無憂保醫(yī)療保險(xiǎn)早報(bào)：多頭管理群眾辦事不便。城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和傷殘軍人等的醫(yī)療保障由人社部門管理；新型農(nóng)村合作醫(yī)療由衛(wèi)生部門管理;離休人員醫(yī)療保障由老干局管理；城市醫(yī)療救助由民政部門管理。由于多頭管理，在管理范圍、管理辦法、管理程序上不盡相同，群眾辦事十分不便。

統(tǒng)籌層次低難以滿足現(xiàn)實(shí)需求。參保對(duì)象對(duì)醫(yī)療需求和待遇享受越來越高，但社會(huì)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和管理水平滯后，遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以適應(yīng)群眾不斷增長的期望要求。目前我省的醫(yī)療保障已全部實(shí)現(xiàn)了地市級(jí)統(tǒng)籌，但由于地市間發(fā)展不平衡，經(jīng)濟(jì)差異大，同一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，地市間在政策的制定上卻不盡相同。如在同一醫(yī)院住院的醫(yī)療保險(xiǎn)病人，由于參保地域不同，享受的醫(yī)療待遇有差異，社保參保人員意見大，不利于醫(yī)療保障制度的全面發(fā)展。

調(diào)查取證困難。醫(yī)療行為是專業(yè)技術(shù)特點(diǎn)非常明顯的行業(yè)，在治療上醫(yī)患信息處于不對(duì)稱的地位，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救治行為有時(shí)很難做出正確或者錯(cuò)誤的界定。有些住院行為違規(guī)行為，比較隱蔽，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)患合謀串通的情況，造成了調(diào)查取證的困難。

實(shí)時(shí)有效的監(jiān)督和控制難。由于醫(yī)生的個(gè)人收入與醫(yī)療服務(wù)收入緊密掛鉤，形成了開大處方、多做檢查的激勵(lì)機(jī)制。而對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)患者來說，在藥品消費(fèi)方面已缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對(duì)醫(yī)生的依賴，因此在花了很多冤枉錢的同時(shí)，也加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出。

二、兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用中的主要問題

違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策。少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)片面追求經(jīng)濟(jì)效益，在執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策的時(shí)候變形。對(duì)社保參保人員住院指征掌握不嚴(yán)格，甚至弄虛作假，掛床現(xiàn)象，小病大養(yǎng)、超限用藥，超規(guī)定帶藥、冒名檢查，違規(guī)輔助檢查以及分解住院、甚至偽造病歷套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，人為增加了醫(yī)患保管理難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)。

違規(guī)使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡。一些定點(diǎn)藥店為了追求自身經(jīng)濟(jì)利益，允許甚至動(dòng)員社保參保人員使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡消費(fèi)健品或生活日用品、化妝品、甚至直接套現(xiàn)。違規(guī)現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)難以得到根本遏制。

統(tǒng)籌區(qū)外就診的跟蹤檢查難以到位。異地安置人員由于其分部區(qū)域較廣，比較分散；隨著人們治病自我要求逐漸提高，外轉(zhuǎn)診人員數(shù)量日益增加，這部分人群面廣量大，加之醫(yī)療監(jiān)督力量匱乏，導(dǎo)致其發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用用真實(shí)性難以保證。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的對(duì)策與思考

完善制度體系規(guī)范管理。在醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行和對(duì)定點(diǎn)單位管理過程中，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)新問題，研究新辦法，不斷規(guī)范和完善各項(xiàng)政策和措施，在政策體系上防范定點(diǎn)單位不規(guī)范行為的發(fā)生，并且為醫(yī)療監(jiān)管提供良好的外部環(huán)境和法律政策保障。嚴(yán)格定點(diǎn)單位準(zhǔn)入、退出和獎(jiǎng)懲制度、違規(guī)稽查通報(bào)制度等；對(duì)定點(diǎn)藥店出售日用品、保健品情況，可考慮在保持定點(diǎn)藥店總量平衡的前提下實(shí)行年終考核末位淘汰制，以增強(qiáng)行業(yè)自律。

加強(qiáng)政策宣傳，提高經(jīng)辦能力。在政策措施完善的同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門應(yīng)將醫(yī)療保險(xiǎn)政策的培訓(xùn)和宣傳放在重要的位置，以達(dá)到定點(diǎn)單位、醫(yī)生和社保參保人員的自律管理。一是對(duì)定點(diǎn)單位的宣傳，熟練掌握好有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，努力為醫(yī)療保險(xiǎn)患者提供質(zhì)量高效、費(fèi)用低廉的醫(yī)療服務(wù)，杜絕違規(guī)行為的發(fā)生；二是加強(qiáng)對(duì)社保參保人員的宣傳，重點(diǎn)使社保參保人員知曉醫(yī)療保險(xiǎn)政策，了解自己的權(quán)利，正確認(rèn)識(shí)和使用個(gè)人醫(yī)療帳戶，同時(shí)宣傳醫(yī)療保健和常見病防治知識(shí)，提高自身健康，減少醫(yī)療行為的發(fā)生。

強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。抽調(diào)有醫(yī)學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)、懂醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、懂法律的專業(yè)人員加大對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督與管理。主要從檢查醫(yī)院的病歷和藥店的售藥處方入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)及合理售藥等方面，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查。已及對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的藥價(jià)、檢查、醫(yī)療和經(jīng)營的合理性進(jìn)行監(jiān)管。

督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高自律能力。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合各自的實(shí)際，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)工作制度，如醫(yī)療保險(xiǎn)病人檢查制度，費(fèi)用結(jié)算制度，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)處理制度等一系列規(guī)章，做到按制度辦事，用制度管人。要利用會(huì)議，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，院刊和宣傳櫥窗，電子屏幕等形式廣泛宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策和制度，使醫(yī)院各科室人員認(rèn)識(shí)到做好醫(yī)療保險(xiǎn)工作的重要性和必要性，樹立嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，熱情為醫(yī)療保險(xiǎn)患者服務(wù)的思想。

盡快建立異地醫(yī)療遠(yuǎn)程結(jié)算制度。由于金保工程尚未完善，就等結(jié)算模式有待調(diào)整，異地醫(yī)療、異地安置人員醫(yī)療費(fèi)結(jié)算還不夠順暢。因此加強(qiáng)與異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作，建立和完善異地醫(yī)療遠(yuǎn)程結(jié)算制度勢(shì)在必行。

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