無憂保醫(yī)療保險早報：目前，我國醫(yī)療體制改革面臨著諸多急待解決的問題，其中醫(yī)療保險費用用過快增長尤顯突出，已引起社會各界廣泛關(guān)注。隨著我國人人享有基本醫(yī)療保障制度的建立,醫(yī)療保險從政策層面上已實現(xiàn)全覆蓋，在保障社保參保人員醫(yī)療待遇，減輕國家及個人負擔(dān)等方面顯現(xiàn)明顯效果。但近幾年來，政策性報銷項目和水平鋼性增多，提高了社保參保人員住院平均人次費用和住院率，在現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度下，許多地方基金支付壓力超過了籌集能力。雖然醫(yī)療消費以及住院人次費用適當?shù)脑鲩L是必然的，但是醫(yī)療保險費用用的增長，必須與社保參保人員收入增長相適應(yīng)，在確保收支平衡、合理增加醫(yī)療保險基金的總量積累的基礎(chǔ)上，根據(jù)情況的變化，加強動態(tài)管理，才能確保醫(yī)療保險改革的順利進行。一、住院醫(yī)療保險費用用大幅度增長剖析隨著生活水平的不斷提高，人們健康意識日益增強。醫(yī)療消費水平隨之提高，醫(yī)療消費占生活消費比例日趨增大；系統(tǒng)的健康檢查，疾病早期治療增多；人口老年化的加重，老年性疾病相對增多；受食品、環(huán)境及生活習(xí)慣等因素影響，慢性疾病日益增多，趨于普遍性、年輕化；醫(yī)學(xué)科技日新月異，高科技醫(yī)療設(shè)備、高分子醫(yī)用材料、新藥、特藥的應(yīng)用、診療項目的不斷推陳出新及物價上漲等?？陀^上不斷加大了醫(yī)療成本，增加了醫(yī)療保險費用用的支出。2013年，我市職工、居民醫(yī)療保險基金總收入達11234.20萬元、2172.24萬元，分別對比2009年基金總收入6754.13萬元、572.03萬元，總額凈增加4480.07萬元、1600.21萬元，凈增長66.33%、279.74%。基金總支出11903.82萬元、2851.65萬元分別對比2009年基金總支出5392.44萬元、452.19萬元，總額凈增加6511.38萬元、2399.46萬元，增長120.76%、530.63%。2013年住院總費用9054.43萬元、4548.41萬元，分別對比2009年的3995.56萬元、1063.68萬元，凈增加5058.87萬元、3484.73萬元增長126.61%、327.61%。政策范圍內(nèi)就醫(yī)住院費用8559.09萬元、4235.59萬元，分別對比2009年的3736.54萬元、981.96萬元，凈增加4822.55萬元、3253.63萬元凈增長129.06%、331.34%。醫(yī)療資源布局不盡合理，加大醫(yī)療保險成本。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作重心向公共服務(wù)轉(zhuǎn)移，加上基本藥物的限制，缺醫(yī)少藥的現(xiàn)象普遍存在，社區(qū)醫(yī)療發(fā)展滯后，適宜醫(yī)療保險服務(wù)的基層醫(yī)療機構(gòu)相對萎縮。大部分醫(yī)療保險病人，無論大病小病，就診要到縣級及以上醫(yī)院，涌向好的、大的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，這樣的現(xiàn)象在交通便利的平原地區(qū)尤顯突出，導(dǎo)致城市醫(yī)療機構(gòu)人滿為患，而這些醫(yī)院不僅特殊檢查、特殊治療、高檔藥品較多，人工成本較高，各種收費也較高，致使均次醫(yī)療保險費用用普遍較高。醫(yī)療機構(gòu)為利益驅(qū)動，追求自身利益最大化?？h級在我國行政管理體系中，起著舉足輕重的作用?？h級醫(yī)療機構(gòu)為了發(fā)展，不斷擴大規(guī)模、提檔升級，利用醫(yī)療保險病人不關(guān)心費用、監(jiān)督不力的空子，采取過度檢查、重復(fù)檢查、用新藥特藥、延長住院時間、掛床住院、擴大服務(wù)范圍等辦法增加醫(yī)療收入。一些醫(yī)務(wù)工作者為了謀取私利無視政策和制度規(guī)定，弄虛作假，將自費藥品變換成報銷藥品，套取醫(yī)療保險資金，加大住院均次費用。2013年職工、居民人均住院醫(yī)療保險費用用12799.59元、7545.46元，對比2009年人均費用7651.40元、3758.60元，分別增加5148.19元、3786.86元，增長67.28%、100.75%。實際報銷比例72.10%、54.89%，對比2009年住院費用報銷比例72.04%、41.67%，分別增長0.06%、13.22%。政策范圍內(nèi)報銷比例72.10%、54.89%，對比2009年住院費用報銷比例72.04%、41.67%，分別增長0.06%、13.22%。臨床醫(yī)生對基本功的理解、掌握和應(yīng)用比較淡漠。主要體現(xiàn)以下幾個方面：1、過多地依賴儀器檢查，不注重發(fā)揮主觀能動性與預(yù)見性；2、國內(nèi)新藥開發(fā)與應(yīng)用周期性縮短，少數(shù)新藥以改頭換面的形式出現(xiàn)并誤導(dǎo)消費者；3、流通領(lǐng)域的亂象，藥品價格很難理解，但又必須接受；4、一次性醫(yī)用高分子材料是適用臨床的需要而產(chǎn)生，但往往藉此過早停用廉價且國家允許的傳統(tǒng)醫(yī)用材料，享受者只有被動接受；5、進口醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用材料的推廣使用無疑也提高了醫(yī)療成本。住院率的不合理增長，也是影響醫(yī)療基金支出的重要因素。在一定社會條件下住院率指標通常是一個相對穩(wěn)定的常數(shù)。但是近年以來住院率指標出現(xiàn)了大幅增長，嚴重影響到了基本醫(yī)療保險基金的安全。截止2013年12月31日止，我市職工、居民醫(yī)療保險參保人數(shù)分別達到60023人、55792人，參保率達99.99%。對比20１０年參保人數(shù)49179人、40862人分別增加10845人、14930人，增長22.05%、36.54%。入院就醫(yī)享待人數(shù)7074人、6028人對比20１０年的5222人、2830人，分別增加1852人、3198人，增長35.47%、113.00%?，F(xiàn)行醫(yī)療管理體制弊端。醫(yī)患互不信任，醫(yī)生為求療效與職業(yè)安全，自覺不自覺地開展全套檢查、濫用抗生素、首選新特藥、步步告知簽字、劃地為牢；醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部管理人浮于事，管理不到位，資源浪費現(xiàn)象嚴重，臨床醫(yī)護人員少，輔助人員多，社會事務(wù)多，浪費大，運行成本高。二、控制醫(yī)療保險基金大幅增長對策實行醫(yī)療保險付費總額控制。進一步完善基本醫(yī)療保險結(jié)算管理，增強定點醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療保險費用用的主動性，切實降低參?；颊叩呢摀?dān)。大膽探索人次費用定額管理，按人頭付費；擴大單病種范圍，按病種付費等辦法。醫(yī)療保險管理部門根據(jù)當?shù)啬甓冉y(tǒng)籌基金籌資總額確定住院醫(yī)療費支付總額，按各定點醫(yī)療機構(gòu)所占比例分解醫(yī)療費控制額度，由各定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療保險政策加強管理，完善內(nèi)部管理機制，自我約束，在保障基本醫(yī)療的前提下，確保社保參保人員的醫(yī)療待遇，控制醫(yī)療消費水平的不合理增長。將住院率與人次費用定額捆綁管理。根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)近三年住院人次及均次費用，作為基數(shù)，測算增長率，制定一個合理的醫(yī)療保險住院人次費用考核辦法，并與之簽定書面協(xié)議，年終考核時，依協(xié)議進行獎懲。對各定點醫(yī)療機構(gòu)當年的住院率的高低與人均次費用實行浮動管理。對住院率下降的醫(yī)療機構(gòu)，可按照住院率下降的比例增加人均次費用定額指標額；對住院率指標上升的醫(yī)療機構(gòu)，可按照住院率上升比例降低人均次費用定額指標。各定點醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)醫(yī)療保險疾病入院標準，制定管理措施，嚴把入院關(guān)。對未達到入院標準而要求住院的社保參保人員，應(yīng)勸導(dǎo)其在門診診治。防止為享受住院待遇而把不符合入院治療對象當成住院病人的現(xiàn)象發(fā)生。探索慢性病的預(yù)防和管理。無論是從經(jīng)濟角度還是社會角度，疾病預(yù)防的成本效益遠遠低于疾病治療費用。建議國家應(yīng)加強慢性病、地方病、危重疾病預(yù)防費用的投入，引導(dǎo)社保參保人員健康消費。醫(yī)藥分開管理政策，可以引起對疾病預(yù)防的重視，但還要對疾病預(yù)防增加專項資金。目前對部分慢性病實行門診定額福利式治療管理辦法，準入標準難于把握，管理難度大，與醫(yī)療保險個人帳戶重合，建議可適當增加個人帳戶比例，取消慢性病門診定額福利式管理。建立和完善監(jiān)督管理制度。建立醫(yī)療保險定期檢查與日常監(jiān)督的制度，嚴格控制非正常的醫(yī)療保險費用用支出。加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的專業(yè)人員應(yīng)定時和不定時到定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場監(jiān)督檢查，對醫(yī)院的醫(yī)療行為和參保病人的就醫(yī)行為進行監(jiān)督，對醫(yī)療費結(jié)算資料的事后監(jiān)督，強化醫(yī)療監(jiān)督責(zé)任，細化監(jiān)督內(nèi)容，規(guī)范監(jiān)督程序，減少醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)療保障、衛(wèi)計、物價、藥品監(jiān)督行政部門密切配合，嚴格執(zhí)紀執(zhí)法，加強對醫(yī)療行為、收費行為、藥品使用等方面的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)，嚴肅處理。并幫助醫(yī)療機構(gòu)健全內(nèi)部自我監(jiān)督機制和接受社會監(jiān)督制度，尤其是喚起醫(yī)療保險病人監(jiān)督意識。加強醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)自身建設(shè)，提高監(jiān)管水平。醫(yī)療保險工作是一項社會系統(tǒng)工作，不同于養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等保險。這項工作涉及面寬，專業(yè)性強，需要懂醫(yī)藥、通財務(wù)、善管理、會電腦的高素質(zhì)人才和現(xiàn)代化管理手段。應(yīng)該面向社會招聘人才。同時加大業(yè)務(wù)經(jīng)費投入，建立一套現(xiàn)代化管理手段，保證經(jīng)辦機構(gòu)工作人員能及時對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為進行實時監(jiān)控，保障醫(yī)療保險事業(yè)健康、穩(wěn)步發(fā)展。

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