無憂保醫(yī)療保險早報：通過社區(qū)衛(wèi)生服務平臺強化審核，使其成為醫(yī)療保險初審員。醫(yī)療保險經(jīng)辦工作中時常會遇到對轉外就醫(yī)、特殊醫(yī)療的真實性、必要性無法確認，整天忙于受理各類醫(yī)藥費用的報銷等情況，影響了經(jīng)辦工作的整體水平。利用社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)勢，由他們對相關手續(xù)的辦理和醫(yī)療保險費用用報銷先進行初審，可在一定程度上彌補醫(yī)療保險經(jīng)辦工作的不足。一是轉外就診、特殊醫(yī)療的初審。由社區(qū)衛(wèi)生服務機構依據(jù)對社保參保人員的熟悉、病情的了解，以及對本地醫(yī)療技術力量和各種治療方案的掌握，結合定點醫(yī)院出具的轉診證明、特殊醫(yī)療申請，進行審核，對本地無法確診、治療的疾病，需要做特殊檢查、特殊治療的疾病，簽字蓋章后，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。對不需轉外就醫(yī)、特殊醫(yī)療的，做好解釋并提出更為合理的建議。二是醫(yī)療保險費用用報銷的初審。在社保參保人員結報急診住院費用和特殊病種門診費用時，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構先對工傷、交通肇事等醫(yī)療保險拒付的病種和情況，以及虛假診斷、夸大診斷等不在補充保險范圍的疾病作出判斷。再依據(jù)基本醫(yī)療保險三個目錄、劑量控制標準、病情與治療相匹配的原則，對不在醫(yī)療保險支付范圍的藥品和項目進行剔除和篩選。最后將初審結果報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷。

通過社區(qū)衛(wèi)生服務平臺改善服務，使其成為醫(yī)療保險服務員。社區(qū)衛(wèi)生服務機構更貼近、了解社保參保人員，有能力幫助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向社保參保人員提供更為方便、快捷的醫(yī)療保險經(jīng)辦服務。一是宣傳解釋服務。由社區(qū)衛(wèi)生服務機構在顯要位置張貼醫(yī)療保險政策、印發(fā)宣傳單進行廣泛宣傳，在患者就醫(yī)時進行適時宣傳，在社保參保人員前來咨詢時進行針對性解釋宣傳，切實提高宣傳效果。二是參保繳費服務。通過下達擴面指標，指定最低續(xù)保繳費率，促使社區(qū)衛(wèi)生服務機構積極參與醫(yī)療保險擴面征繳工作，動員社區(qū)內靈活就業(yè)人員和居民參加醫(yī)療保險，及時提醒、催促社保參保人員在規(guī)定時間內續(xù)繳醫(yī)療保險費用。讓更多未參保的人員享受醫(yī)療保險，保證已參保的人員不因關系中斷影響醫(yī)療保險待遇。三是異地醫(yī)療服務。使社區(qū)衛(wèi)生服務機構成為常年居住外地社保參保人員的聯(lián)系點，通過電話聯(lián)系、郵寄資料，由社區(qū)衛(wèi)生服務機構代為到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構登記就醫(yī)情況、報銷異地藥費，解決異地安置人員來回不方便的問題。四是信息查詢和醫(yī)療保險卡掛失服務。在醫(yī)療保險信息操作平臺上為社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置信息查詢和醫(yī)療保險卡掛失權限，由社區(qū)向社保參保人員提供信息查詢，幫助解決無法在工作時間以外對遺失的醫(yī)療保險卡及時掛失的問題。五是送醫(yī)送藥服務。對部分無法去診所就醫(yī)的特殊社保參保人員，組織社區(qū)衛(wèi)生服務機構到患者家中送醫(yī)送藥，使醫(yī)療保險服務更具人性化。

促進社區(qū)衛(wèi)生服務平臺的配套措施

建立監(jiān)督機制。加強對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作的監(jiān)督，防范不從病情出發(fā)，將患者介紹至給好處的定點醫(yī)院，對定點醫(yī)院住院情況督查不及時或去而不查，對存在問題視而不見或知而不報等社區(qū)衛(wèi)生服務機構與定點醫(yī)院的默契操作；防范采取捏造、篡改疾病診斷、費用清單等資料的手段，為不符合條件的社保參保人員辦理有關醫(yī)療保險手續(xù)，為不符合條件的社保參保人員報銷藥費或多報藥費等社區(qū)衛(wèi)生服務機構與社保參保人員的人情操作。

建立獎懲機制。綜合考慮差錯發(fā)生率、社保參保人員滿意率、繳費續(xù)保率、對定點醫(yī)院督查率、違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)和上報率、醫(yī)療保險費用用控制情況等方面的因素，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作進行評價，對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作成績突出的社區(qū)衛(wèi)生服務機構給予一定的資金獎勵，對醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作差，達不到基本要求的社區(qū)衛(wèi)生服務機構給予一定的經(jīng)濟處罰。

建立溝通機制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應定期召集社區(qū)衛(wèi)生服務機構的相關人員，交流醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作，及時了解社區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦服務工作中遇到的困難和取得的經(jīng)驗，以便進一步完善相關措施并加以推廣。同時，將政策調整、近期工作重點及時反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務機構，以便他們更好地開展工作。

建立引導機制。提高社保參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)的報銷比例，降低或取消在社區(qū)就醫(yī)所用乙類藥品的個人先自付比例，減免在社區(qū)就醫(yī)的掛號費、診療費，增加在社區(qū)就醫(yī)的優(yōu)惠政策，通過政策杠桿，切實提高社保參保人員在社區(qū)就醫(yī)的醫(yī)療保險待遇，引導社保參保人員充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務。

建立聯(lián)動機制。加強人社、衛(wèi)生、財政等部門的配合，形成工作合力。依靠衛(wèi)生部門加大對社區(qū)衛(wèi)生服務機構技術力量的培養(yǎng)和支持，切實提高業(yè)務能力和技術水平。依靠人社部門增加人員配置，增強社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務力量。依靠財政部門加大資金投入，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構工作經(jīng)費予以支持，對減免和優(yōu)惠的醫(yī)藥費給予補助。

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