無憂保醫(yī)療保險早報：南京市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險辦法

　　第一章  總  則

　　第一條  為適應(yīng)城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益，促進醫(yī)療保障體系持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《省政府關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（蘇政發(fā)〔2016〕178號）等精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

　　第二條  本市行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鄉(xiāng)居民醫(yī)保”）的實施和管理適用本辦法。

　　第三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建立的基本原則：

　?。ㄒ唬﹫猿秩采w、?；?，促進制度與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力相適應(yīng)。

　?。ǘ﹫猿忠允斩ㄖА⑹罩胶?、略有節(jié)余，促進制度保障可持續(xù)發(fā)展。

　　（三）堅持統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、保障公平，促進城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權(quán)益。

　?。ㄋ模﹫猿謪f(xié)同推進、有效銜接，實行醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，促進基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等制度多層次發(fā)展。

　　第四條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理等市級統(tǒng)一。

　　第五條  市人力資源和社會保障部門負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的制定、組織實施和管理。市社會保險管理中心負責本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)管理工作，統(tǒng)一規(guī)范經(jīng)辦服務(wù)流程和標準，做好對各區(qū)經(jīng)辦服務(wù)的監(jiān)督和指導工作。

　　衛(wèi)計部門負責做好醫(yī)療服務(wù)管理工作，加強對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管；財政部門負責做好基金監(jiān)管工作，會同相關(guān)部門制定和落實財政補助政策；民政部門負責做好困難人群核定、參保繳費工作，做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接工作；審計部門負責做好基金審計監(jiān)督工作；編制部門負責做好機構(gòu)設(shè)置、編制配備及調(diào)整工作；教育部門負責做好有關(guān)中小學生參保繳費督促和指導工作，協(xié)助做好學生參保的組織、宣傳工作；扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等部門按照職責分工，負責做好困難人員的核定、參保、繳費等工作。

　　第六條  各區(qū)人民政府應(yīng)將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作納入本區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保繳費、財政補助、組織宣傳等工作納入年度考核指標，加強組織領(lǐng)導，確保應(yīng)保盡保。各區(qū)人力資源和社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）具體負責本行政區(qū)域內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保登記、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、政策宣傳等日常業(yè)務(wù)工作，并做好基層業(yè)務(wù)指導工作。各街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村）按要求做好有關(guān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作。

　　第二章  覆蓋范圍及參保繳費

　　第七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象為具有本市戶籍，除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。具體包括以下人員：

　　1．男年滿60周歲、女年滿55周歲以上的城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“老年居民”）；

　　2．年滿18周歲以上，男60周歲、女55周歲以下且無固定職業(yè)、無職工社會保險的城鄉(xiāng)居民（以下簡稱“其他居民”）；

　　3．18周歲以下，各類在校中小學生及嬰幼兒；非本市戶籍持本市居住證參加本市職工醫(yī)保人員的18周歲以下未成年子女（以下簡稱“學生兒童”）；

　　4．在寧全日制高等、中等?？圃盒５仍谛W生（以下簡稱“大學生”）。

　　第八條  城鄉(xiāng)居民憑戶口簿等相關(guān)材料至各經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)，并按規(guī)定繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。大學生參保以學校為單位，由高校統(tǒng)一組織參保，并代收代繳城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費。

　　第九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保按年度繳費，在規(guī)定繳費期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費的，待遇享受期為繳費期次年的1月1日至12月31日。大學生按學制繳費，待遇享受期為學制年度內(nèi)每年的9月1日至次年的8月31日。以上待遇享受期統(tǒng)稱為“一個待遇年度”。

　　第十條  新生兒（出生12個月以內(nèi)）出生90天以內(nèi)（含90天）參保繳費的，自出生之日起按年度享受醫(yī)保待遇；出生90天后參保繳費的，自繳費到賬次月起按年度享受醫(yī)保待遇。

　　第十一條  當年度內(nèi)退役士兵、刑滿釋放人員可按規(guī)定參加當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，自繳費到賬次月起享受醫(yī)保待遇。參加職工醫(yī)保后中斷，符合我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件的，中斷后90日內(nèi)及時參加當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，并按規(guī)定繳費的，自繳費到賬次月起享受醫(yī)保待遇。

　　第十二條  本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)當年度未就業(yè)的，畢業(yè)年度內(nèi)可參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，按其他居民當年度繳費標準繳納半年費用，自繳費到賬次月起按規(guī)定享受當年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。本市戶籍的學生（含大學生）畢業(yè)當年以靈活就業(yè)人員身份參加我市職工醫(yī)保的，自繳費到賬次月起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。

　　第十三條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行個人繳費和各級政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展和居民收入水平，建立結(jié)構(gòu)統(tǒng)一、分擔合理的動態(tài)籌資調(diào)整機制，逐步提高籌資標準和個人繳費比重。市、區(qū)政府按照規(guī)定的分擔比例，明確責任，分級負擔。

　　戶籍關(guān)系遷入本市不滿5年的老年居民和其他居民，個人按規(guī)定的年度籌資標準全額繳納醫(yī)療保險費。

　　第十四條  對經(jīng)民政、扶貧辦、總工會、殘聯(lián)等相關(guān)部門認定的本市最低生活保障家庭成員、特困供養(yǎng)人員、臨時救助對象中的大重病患者、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、重點優(yōu)撫對象、享受政府基本生活保障的孤兒、特困職工家庭子女、持有二級及以上中華人民共和國殘疾人證的重度殘疾人以及符合上述條件的農(nóng)村建檔立卡低收入人員等困難人群，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費部分，實行全額補助。所需經(jīng)費由各級財政按規(guī)定負擔與列支。

　　第三章  基金管理

　　第十五條  建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?，基金由個人繳費、政府補助、利息和按規(guī)定納入的其他收入構(gòu)成。

　　第十六條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶鸀榉蠂摇⑹『褪幸?guī)定的基本醫(yī)療保險藥品、診療項目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等三個目錄內(nèi)的醫(yī)療費用。三個目錄的支付政策，按照臨床必需、安全有效、價格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，根據(jù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要和基金運行等情況，由市人力資源和社會保障部門會同相關(guān)部門制定并適時調(diào)整。三個目錄中需個人支付的部分，由個人先按規(guī)定比例支付后，再按規(guī)定的待遇政策執(zhí)行。

　　第十七條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務(wù)制度、會計制度和基金預(yù)決算制度。建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金審計制度，定期開展基金收支和管理等審計工作，保障基金安全。

　　第十八條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金實行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一支付，全市基金收入全額納入市社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

　　第四章  醫(yī)保待遇

　　第十九條  城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診高費用補償、門診大病、住院、生育等待遇。在一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付，合理設(shè)定各項待遇的起付標準及基金支付限額。

　　（一）門診待遇

　　1．門診統(tǒng)籌待遇。起付標準以上，基金支付限額以下的門診醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。

　　2．門診高費用補償待遇。一個待遇年度內(nèi)，享受完門診統(tǒng)籌待遇基礎(chǔ)上，繼續(xù)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，起付標準以上、基金支付限額以下部分，基金按規(guī)定支付。

　　3．門診大病待遇。門診大病病種包括惡性腫瘤、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療、器官移植手術(shù)后抗排異治療、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。一個待遇年度內(nèi)，在規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的各病種專項門診醫(yī)療費用，起付標準以上，基金支付限額以下部分，基金按規(guī)定支付。

　　4．門診精神病待遇?；加芯穹至寻Y、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、抑郁癥（中、重度）、強迫癥等精神疾病，發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。

　　5．門診艾滋病待遇。艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在門診免費享受抗艾滋病病毒和機會性感染治療及相關(guān)檢查，基金按規(guī)定對定點醫(yī)療機構(gòu)實行定額支付。

　　6．大學生以學校為單位，實行門診醫(yī)療費用包干，包干費用?？顚Ｓ茫糜诒Ｕ蠀⒈４髮W生的門診醫(yī)療費用。

　?。ǘ┳≡捍?。起付標準以上，基金支付限額以下的住院醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。

　　（三）生育醫(yī)療待遇。將符合國家計劃生育政策的產(chǎn)前檢查和生育的醫(yī)療費用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶Ｒ粋€待遇年度內(nèi)發(fā)生的產(chǎn)前檢查及生育住院分娩醫(yī)療費用，基金按規(guī)定支付。

　　第二十條  參保人員一個待遇年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金累計支付不超過規(guī)定的最高支付限額。鼓勵參保人員連續(xù)參保繳費，實行連續(xù)繳費年限與支付限額掛鉤機制。

　　第二十一條  在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度。一個待遇年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的基金支付范圍內(nèi)的門診大病和住院的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規(guī)定支付。具體辦法另行制定。

　　第五章  醫(yī)療保險服務(wù)管理

　　第二十二條  按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中和服務(wù)延伸的原則，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)，覆蓋到街（鎮(zhèn)）和社區(qū)（村），提升信息化支撐水平。

　　第二十三條  實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理。按照“統(tǒng)一標準、分級管理”的原則，與職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行統(tǒng)一的協(xié)議管理辦法。經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際服務(wù)能力，實行定點醫(yī)療機構(gòu)分類管理，并簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任、義務(wù)，對違反法律法規(guī)或服務(wù)協(xié)議約定的，依法追究相關(guān)責任。建立動態(tài)的準入退出機制，強化事中、事后監(jiān)管。

　　第二十四條  參保人員須憑本人的社會保障卡至定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，刷卡直接結(jié)算，屬于個人支付的，由本人直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，屬于基金支付范圍的，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

　　第二十五條  門診實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。專科醫(yī)院可作為首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。

　　第二十六條  參保人員長期居住南京市外或因病情需要轉(zhuǎn)往外地就診的，應(yīng)按規(guī)定在經(jīng)辦機構(gòu)備案后就診就醫(yī)。

　　第六章  醫(yī)療費用結(jié)算

　　第二十七條  堅持“總額預(yù)算、分類管理，合理調(diào)控、風險共擔”的原則，實行總額控制下的按病種、按床日、按人頭等多元復合式支付方式，形成責任共擔與激勵機制相結(jié)合的費用結(jié)算管理模式。提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，引導醫(yī)療資源合理配置，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

　　第二十八條  實行重大疾病按病種付費，按病種結(jié)算支付，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保保障水平；支持基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展，對具備能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，實行部分手術(shù)定額結(jié)算。具體辦法另行制定。

　　第二十九條  全面實施基本藥物零差率的基層定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取的一般診療費，公立醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革實施范圍的定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定收取的門診診察費、急診診察費、西醫(yī)診察費、中醫(yī)辨證論治費、方便門診費等，基金按規(guī)定考核支付。具體辦法另行制定。

　　第七章  附  則

　　第三十條  市人力資源和社會保障部門會同市財政等部門可根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬膶嶋H運行情況，對城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資標準、各項政策待遇等適時調(diào)整，報市政府批準后執(zhí)行。

　　第三十一條  本辦法自2019年1月1日起實施。我市原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，棲霞、雨花臺、江寧、浦口、六合、溧水和高淳等七區(qū)原新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度相關(guān)政策規(guī)定同時廢止。

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