0571-22931819
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表（一式三份）
申請(qǐng)單位：
申請(qǐng)時(shí)間：
山東省人力資源和社會(huì)保障廳
填寫(xiě)說(shuō)明
一、本表用鋼筆填寫(xiě)，一式兩份，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實(shí)。
二、“醫(yī)院等級(jí)”一欄由醫(yī)院填寫(xiě)，未評(píng)級(jí)別則不填寫(xiě)。
三、“機(jī)構(gòu)類(lèi)別”一欄，填寫(xiě)“營(yíng)利性”或“非營(yíng)利性”，未核定類(lèi)別性質(zhì)的不填。
四、表中“業(yè)務(wù)收入、門(mén)診診療人次、平均每一診療人次費(fèi)用、住院人數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院醫(yī)療費(fèi)、日均住院費(fèi)用”等指標(biāo)填寫(xiě)上一年度全年的數(shù)字。
五、“大型醫(yī)療儀器設(shè)備”指購(gòu)買(mǎi)單價(jià)超過(guò)5萬(wàn)元的醫(yī)療儀器設(shè)備。
單位名稱(chēng) | 法人代表 | ||||
所有制形式 | 機(jī)構(gòu)類(lèi)別 | 機(jī)構(gòu)代碼 | |||
醫(yī)院等級(jí) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼 | ||||
主要診療科目 | |||||
單位所在區(qū) | 單位地址 | ||||
郵編 | 聯(lián)系人及身份證號(hào)碼 | 電話(huà) | |||
單位開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào) | |||||
年度業(yè)務(wù)收入 | 萬(wàn)元，其中對(duì)外服務(wù)收入 萬(wàn)元。 | ||||
年住院人次 | 人，其中外單位住院人次 人 | 門(mén)診診療人次 | |||
平均每一門(mén)診診療人次費(fèi)用 | 病床總數(shù) | ||||
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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療 
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