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《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》政策問答
一、為什么要出臺《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》？
答：出臺《關(guān)于職工基本醫(yī)療保險參保繳費及待遇有關(guān)問題的通知》（以下簡稱《通知》），主要是為貫徹《社會保險法》和《天津市基本醫(yī)療保險規(guī)定》（政府令），結(jié)合三嚴三實專題教育活動，圍繞當前醫(yī)保工作中還存在的政策不夠完善、審批不夠規(guī)范、政策與經(jīng)辦銜接不夠緊密的問題，進一步完善職工醫(yī)保制度，規(guī)范參保繳費及待遇管理，簡化辦事流程，依法行政，維護參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益。
二、《通知》明確了哪些方面的內(nèi)容？
答：《通知》主要明確了單位職工及個人參保人員醫(yī)療保險參保繳費與待遇、單位參保繳費模式及變更、中斷繳費與補繳費、補繳費加收利息與滯納金、補繳醫(yī)療保險繳費年限、退休人員醫(yī)保待遇以及醫(yī)療保險個人賬戶處理等方面內(nèi)容。
三、用人單位及其職工如何按規(guī)定參加醫(yī)療保險？
答：《通知》規(guī)定各類用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，分別由基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療費救助資金和意外傷害附加保險資金按規(guī)定報銷。
其中，新參保的單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式（單位繳費比例11%、職工繳費比例2%）參保繳費，自參保繳費之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。
四、用人單位已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參加基本醫(yī)保，能否變更按大病統(tǒng)籌模式參保？如何辦理？
答：《通知》明確已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費確有困難的，經(jīng)職工代表大會或職工大會討論通過，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式（單位繳費比例8%、職工個人不繳費）參保繳費：
1．申請。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門提出申請，填報《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險申請表》（以下簡稱《申請表》），并提供職工代表大會或職工大會決議、前兩個年度會計報表（資產(chǎn)負債表、損益表，加蓋單位公章。下同）、職工和退休人員名冊。
2．核實。區(qū)縣人力社保部門收到申請材料后5個工作日內(nèi)對相關(guān)材料和情況進行核實，并在《申請表》中簽署意見。
3．變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門核實的《申請表》、職工代表大會或職工大會決議、會計報表及職工和退休人員名冊，為用人單位辦理參保繳費模式變更。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
明確用人單位需按照規(guī)定程序辦理由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參保，主要是為了規(guī)范參保管理，避免有實際繳費能力的用人單位隨意選擇或變更按大病統(tǒng)籌模式參保，侵害職工利益。
五、用人單位已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)保，能否變更按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保？如何辦理？
答：《通知》規(guī)定已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費的單位，申請變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個人賬戶所需醫(yī)療保險費，區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員按規(guī)定享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇，并建立醫(yī)療保險個人賬戶。
為退休人員一次性繳納個人賬戶所需醫(yī)療保險費計算公式為：（繳費當月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國前老工人人數(shù)×720元）×5年。
六、靈活就業(yè)人員如何辦理個人參加醫(yī)療保險？
答：《通知》明確按照個人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險的無雇工個體工商戶、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員（簡稱“個人參保人員”），可一并按大病統(tǒng)籌模式（個人繳費比例8%）參加職工基本醫(yī)保，按時足額繳納醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療救助費。自連續(xù)繳費滿六個月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，不建立醫(yī)療保險個人賬戶。
其中：與用人單位終止、解除勞動合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿人員，在終止、解除勞動合同或領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿后兩個月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷；因當年度連續(xù)繳費未滿六個月，不具備醫(yī)療費用報銷條件的，個人不再繳納當年度大額醫(yī)療救助費。
七、參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費能否補繳？補繳后中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用能否報銷？
答：《通知》明確單位職工或個人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險費的，中斷繳費期間中止醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間的醫(yī)療保險費，可以在繳納基本養(yǎng)老保險費的基礎(chǔ)上補繳。其中：
1．單位職工連續(xù)中斷繳費不超過三個月，以及個人參保人員連續(xù)繳費滿六個月后中斷繳費不超過六個月，并且當年中斷繳納的醫(yī)療保險費在次年3月份（含）以前辦理補繳的，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
舉例說明：（1）某單位2014年8月份-10月份中斷繳費（未超過三個月），如果在2014年11月份-2015年3月份某月辦理了補繳，該單位職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果在2015年4月份及以后某月補繳，職工中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。如果該單位連續(xù)中斷繳費超過三個月（例如2014年8月份-11月份中斷繳費），其職工中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
（2）某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費至7月份（滿六個月），如果該參保人員從2014年8月份起中斷繳費至2015年1月份（未超過六個月），并在2015年2月份恢復(fù)繳費，同時在當月或2015年3月份辦理了補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果在2015年4月份及以后月份補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。
2．個人參保人員連續(xù)繳費未滿六個月中斷繳費，且在中斷繳費起六個月內(nèi)恢復(fù)繳費并及時足額補繳的，視為連續(xù)繳費。自連續(xù)繳費滿六個月起，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
舉例說明：某個人參保人員2014年2月份參保，連續(xù)參保繳費至6月份（未滿六個月），如果該參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2014年12月份（未超過六個月），并在2015年1月份恢復(fù)繳費，同時在當月及時辦理了補繳，其2014年2月份至2015年1月份期間視為連續(xù)繳費，其2014年8月份至12月份（自2014年2月份連續(xù)繳費滿六個月起）發(fā)生的墊付醫(yī)療費用可按規(guī)定報銷；如果該參保人員未在2015年1月份恢復(fù)繳費月及時辦理補繳，其中斷繳費期間發(fā)生的墊付醫(yī)療費用不予報銷。
3．個人參保人員連續(xù)中斷繳費超過六個月，自恢復(fù)繳費之月起連續(xù)繳費滿六個月后，發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷，中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。
舉例說明：某個人參保人員從2014年7月份起中斷繳費至2015年1月份（超過六個月），如果在2015年2月份恢復(fù)并連續(xù)繳費，其應(yīng)自2015年8月份起享受醫(yī)療保險待遇。同時，2014年7月份至2015年1月份中斷繳費期間的醫(yī)療保險費可不再補繳。
八、參保人員能否向前補繳醫(yī)療保險費？如何補繳？
答：《通知》明確參加本市職工基本養(yǎng)老保險并按規(guī)定向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，可一并向前補繳醫(yī)療保險費。補繳醫(yī)療保險費的起始時間，單位職工不早于2001年11月份，個人參保人員不早于2003年7月份。補繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不支付。其中，個人參保人員向前連續(xù)補繳五年及以上的，自參保繳費之月起發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定報銷。
此項政策規(guī)定主要是為了滿足按相關(guān)政策參加職工基本養(yǎng)老保險并可以向前補繳養(yǎng)老保險費的人員，向前補繳醫(yī)療保險費和及時享受醫(yī)療保險待遇的需求，也是為了滿足其在辦理退休時能夠達到規(guī)定繳費年限和退休后享受醫(yī)保待遇的需求。
九、參保人員補繳醫(yī)療保險費的標準是什么？
答：《通知》規(guī)定單位職工或個人參保人員補繳醫(yī)療保險費，應(yīng)當對應(yīng)所屬年月規(guī)定的基數(shù)標準，并遵循下列規(guī)定：
1．按照統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費的單位及其職工，補繳2014年12月份（含）以前的醫(yī)療保險費，按單位10%、職工2%的繳費比例辦理。其中，公務(wù)員單位和參照公務(wù)員法管理的單位及其職工，按單位9%、職工2%的繳費比例辦理；補繳2015年1月份（含）以后的醫(yī)療保險費，統(tǒng)一按單位11%、職工2%的繳費比例辦理。職工醫(yī)療保險個人賬戶，按照補繳所屬年月個人繳費基數(shù)和應(yīng)計入標準予以補計。
