內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳 內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳 內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會印發(fā)內(nèi)蒙古自治區(qū)關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見的通知

內(nèi)人社發(fā)〔2015〕75號

各盟市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會，滿洲里市、二連浩特市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育委員會：

現(xiàn)將《內(nèi)蒙古自治區(qū)關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

內(nèi)蒙古自治區(qū)人力資源和社會保障廳

內(nèi)蒙古自治區(qū)財政廳    

內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會             　                           　2015年11月13日

內(nèi)蒙古自治區(qū)關于深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險

支付方式改革的指導意見

為深化城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革，更好地發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療服務供需雙方的引導和對醫(yī)療費用的制約作用，提高基金使用效率，根據(jù)《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（人社部發(fā)〔2012〕70號）和《關于印發(fā)控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見的通知》（國衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號）以及《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關于印發(fā)自治區(qū)全面推開旗縣級公立醫(yī)院綜合改革實施方案的通知》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕103號）、《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的實施意見》（內(nèi)政辦發(fā)〔2015〕118號）的要求，結合自治區(qū)實際提出如下意見。

　　一、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的目標任務和基本原則

　　全區(qū)各統(tǒng)籌地區(qū)應結合強化醫(yī)保基金收支預算管理的要求，全面開展醫(yī)療保險付費總額控制，到2015年底，覆蓋區(qū)域內(nèi)50%以上的定點醫(yī)療機構，2016年逐步擴大到所有定點醫(yī)療機構。積極探索推廣病種付費，大力推行住院、門診大病按病種付費，積極推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，有條件的地區(qū)，按病種付費的病種不低于100個。鼓勵推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式。建立健全醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制與風險分擔機制，到2020年，逐步建成與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應，激勵與約束并重的復合型醫(yī)保支付制度。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革的基本原則是：

（一）科學合理?？傤~控制指標和病種支付標準要以定點醫(yī)療機構歷史結算數(shù)據(jù)和基金預算為基礎，統(tǒng)籌考慮成本上漲、基金收支、醫(yī)療服務變化及分級診療和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展等情況，進行科學測算并合理確定。

（二）總額控制。堅持以“收定支、收支平衡、略有結余”的原則，合理確定支付標準，保障參保人員基本醫(yī)療需求，合理利用醫(yī)療衛(wèi)生資源，控制醫(yī)療費用過快增長。

（三）激勵約束。建立“結余留用、超支分擔”的激勵約束機制，完善監(jiān)督考核辦法，提高定點醫(yī)療機構控制成本和規(guī)范醫(yī)療行為的主動性、積極性。

（四）談判協(xié)商。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構的談判協(xié)商機制，通過談判合理確定總額控制指標、病種支付標準以及按人頭付費標準等關鍵指標。

（五）強化管理。全面推進醫(yī)療保險智能監(jiān)控，發(fā)揮醫(yī)保監(jiān)控作用，維護參保人員權益，確保付費方式改革后醫(yī)療服務水平不降低、質(zhì)量有保障。

　　二、深入開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險復合型支付方式改革

　?。ㄒ唬┓€(wěn)妥實行基本醫(yī)療保險支付總額控制

　　1、合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制指標。統(tǒng)籌地區(qū)要綜合考慮前三年定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍住院費用結算情況，結合年度基金收支預算安排，扣除異地就醫(yī)、大病保險、門診統(tǒng)籌等費用，綜合考慮各類支出風險因素，合理確定住院醫(yī)療費用年度總控指標，按定點醫(yī)療機構當年統(tǒng)籌基金預留10%左右的風險調(diào)劑金。對當年住院醫(yī)療費用總控指標的設定，要以上年住院費用預算控制額為基數(shù)，結合當年基金收支和醫(yī)療費用合理增長等因素確定。在開展總額控制的同時，要注意維護參保人員基本權益，醫(yī)療機構要將參保人員住院期間目錄外醫(yī)療費用控制在住院總費用的10%以內(nèi)，切實減輕參保人員個人負擔。

　　2、細化分解總額控制指標。醫(yī)保經(jīng)辦機構要根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)年度總額控制指標和定點醫(yī)療機構級別、類別、特點以及提供的醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量，結合醫(yī)藥分開、分級醫(yī)療服務體系建設等因素，通過談判協(xié)商，合理分配各定點醫(yī)療機構年度住院費用總控指標。各定點醫(yī)療機構總控指標由基數(shù)和調(diào)整系數(shù)計算生成。總控指標基數(shù)是根據(jù)上年度定點醫(yī)療機構總控預算指標和實際執(zhí)行情況確定，調(diào)整系數(shù)應綜合考慮定點醫(yī)療機構住院人次人頭比、次均費用增幅等因素確定。也可將少數(shù)重特大疾病的高額醫(yī)療費用單列在總額控制指標之外。首次實行總額控制的定點醫(yī)療機構，可以該定點醫(yī)療機構前三年的醫(yī)療費用水平為基數(shù)，也可參照同級同類定點醫(yī)療機構的平均醫(yī)療費用水平確定。各統(tǒng)籌地區(qū)應于每個醫(yī)保結算年度結束后1-2個月內(nèi)通過談判協(xié)商將總額控制指標細化落實到各定點醫(yī)療機構。并與貫徹分級診療制度結合起來，按照基本醫(yī)療保險對不同類別與級別定點醫(yī)療機構的差別支付政策，注重向基層醫(yī)療機構傾斜，適應分級醫(yī)療服務體系建設和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，支持合理有序就醫(yī)格局的形成。

　　3、建立激勵約束機制。嚴格基金預算執(zhí)行力，強化總控約束力。按照“結余留用、超支分擔”的原則，合理確定基本醫(yī)療保險基金和定點醫(yī)療機構對結余總控額度與超支費用的獎勵和分擔辦法，增強醫(yī)療機構進行控費和成本核算的責任，提高基金使用效率。對低于年度控費總額并完成規(guī)定服務量和指標要求的，結余部分可作為獎勵留給醫(yī)療機構；對超出年度控費總額的全部合理醫(yī)療費用由醫(yī)?；鸷歪t(yī)療機構共同承擔。具體辦法由各地醫(yī)保經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構協(xié)商確定，應在定點服務協(xié)議中予以明確，并報自治區(qū)相關部門備案。

　?。ǘ┓e極開展基本醫(yī)療保險按病種付費

　　1、加快推進按病種付費。各地要選擇臨床診療路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、治療技術成熟且質(zhì)量可控、費用水平可考量的常見病、多發(fā)病，以及兒童白血病、先心病等重大疾病優(yōu)先開展按病種付費。鼓勵將一些在門診可以開展且比住院開展更方便的手術病種納入到按病種付費范圍，實施日間手術按病種付費。

2、合理確定病種結算指標。對各級各類醫(yī)療機構的病種付費標準由醫(yī)保經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構根據(jù)基金支付能力和以往規(guī)范治療費用情況，綜合考慮醫(yī)療機構類型、等級、功能定位等因素統(tǒng)一談判商定。商定結果報業(yè)務主管部門和同級財政部門。病種付費標準應根據(jù)價格指數(shù)、醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)療費用支出水平、醫(yī)學科技發(fā)展、合理的臨床路徑等相關政策變化適時調(diào)整。

3、切實保障參保人員待遇水平。參?；颊邎箐N醫(yī)療費用實行直接結算，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保患者住院，患者只需交納個人支付部分，其余費用由定點醫(yī)療機構與醫(yī)保經(jīng)辦機構結算。醫(yī)療機構不得收取額外藥品、檢查、治療和醫(yī)用材料等醫(yī)療費用。

（三）積極協(xié)同推進分級診療和雙向轉(zhuǎn)診制度機制建立，實行差別化的醫(yī)保支付政策，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的，降低醫(yī)保支付比例；對嚴格執(zhí)行轉(zhuǎn)診程序的，其住院起付線可實行累積計算，由基層醫(yī)療機構按規(guī)定轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機構的，其在基層醫(yī)療機構收取的起付線累加到上級醫(yī)療機構起付線中，由上級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診到基層醫(yī)療機構康復、治療的，可免收基層醫(yī)療機構住院起付線。

三、建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構的協(xié)商談判機制

加快建立各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和定點醫(yī)療機構之間公開、平等的談判協(xié)商機制和分擔機制，注重發(fā)揮醫(yī)療機構的主觀能動性。要通過談判協(xié)商，提高醫(yī)療機構對付費方式改革的共識，體現(xiàn)總額控制指標分配過程的公平性和科學性，提高年終考核清算的合理性，合理確定費用標準、分擔比例、服務內(nèi)容、考核指標等各項標準。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在談判協(xié)商中要遵循公開、公平、公正的原則，應在談判協(xié)商前向醫(yī)療機構公開年度醫(yī)療保險基金收支預算和總額付費方案，對談判的組織、管理、方式和糾紛處理方法等進行積極探索。要注重協(xié)商對象的代表性，有條件的地區(qū)可按級別、類型將醫(yī)療機構分為若干組，通過醫(yī)療機構推舉代表或發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會作用等進行組間和組內(nèi)討論，促進醫(yī)療機構間公平競爭。

四、嚴格醫(yī)療服務的績效考評與監(jiān)管

逐步建立對總控實施情況績效考評機制，績效考評應將總額控制率、重復住院率、人次人頭比、個人負擔比例、次均費用、住院病人自費率、外購藥品情況以及患者滿意度調(diào)查等納入指標體系，防范推諉拒收病人、減少服務內(nèi)容、降低服務標準、增加個人負擔、虛報服務量等行為發(fā)生，保證醫(yī)療服務質(zhì)量不降低。以信息化建設為基礎，以業(yè)務需求為導向，加快智能監(jiān)控體系建設，合理確定監(jiān)控規(guī)則和閾值，加強對醫(yī)療行為的監(jiān)管，及時查處違規(guī)行為，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量和效率。要暢通舉報投訴渠道，明確監(jiān)測指標，加強重點風險防范。要建立部門聯(lián)動工作機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療行為的查處力度。

五、強化醫(yī)保基金預算與執(zhí)行管理

完善基本醫(yī)療保險基金收支預算管理制度，在編制基本醫(yī)療保險收入預算的基礎上進一步強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算相結合，加強預算的執(zhí)行力度。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)近幾年當?shù)蒯t(yī)療保險基金實際支付情況，結合參保人數(shù)、年齡結構和疾病譜的變化以及政策調(diào)整和待遇水平等因素，于每年10月底編制完成下一年基金支出預算。盟市級統(tǒng)籌的地區(qū)還要在建立盟市級基金預算管理制度基礎上，根據(jù)盟市、旗縣（市、區(qū)）兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分級管理權限，對基金預算進行細化和分解。各地要嚴格執(zhí)行預算安排，對執(zhí)行過程中，因重特大疾病醫(yī)療費用高導致預算變動的，按法定程序調(diào)整。

六、提高醫(yī)保費用結算與基金使用效率

統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，將總控指標按月分解，可按照定點服務協(xié)議的約定預付醫(yī)療機構一定比例的醫(yī)?；?，以緩解醫(yī)療機構資金運行壓力。醫(yī)保經(jīng)辦機構要優(yōu)化經(jīng)辦流程，縮短結算周期，不斷提高基金撥付效率，實現(xiàn)醫(yī)保資金按月結算，及時撥付。對于定點醫(yī)療機構結算周期內(nèi)未超過總控指標的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應根據(jù)協(xié)議按時足額撥付；超過總控指標部分的全部合理醫(yī)療費用，按協(xié)議規(guī)定由醫(yī)保基金和醫(yī)療機構分擔。支付方式上各地積極探索推進醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金直接支付。

七、加強醫(yī)保支付方式改革的組織領導

（一）加強組織領導。深化醫(yī)保支付方式改革是醫(yī)療保障體系建設和可持續(xù)發(fā)展的重要部分，要與醫(yī)療服務價格、公立醫(yī)院改革、分級診療等政策銜接。各地各部門要高度重視，把深化醫(yī)療保險支付方式改革放在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的全局加以考量，納入醫(yī)改工作總體部署，切實加強組織領導，深化政策研究，完善方案制定，統(tǒng)籌各方力量，認真加以推進，確保取得成效。

（二）落實部門責任。各地人力資源社會保障部門要按此文件精神的要求，牽頭組織實施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支付方式改革工作，積極會同相關部門及所屬各旗縣（市、區(qū)）組織制定具體實施方案和配套措施，明確工作責任。衛(wèi)生計生部門要加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力建設，全面落實分級診療相關規(guī)定，切實加強對醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，督查指導醫(yī)療機構配合推進醫(yī)保支付方式改革。同時要主動配合價格主管部門合理核定醫(yī)療服務價格，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，加強對醫(yī)藥價格的監(jiān)管，防止醫(yī)藥價格不合理上漲。其他相關部門要密切配合，積極支持深化醫(yī)保支付方式改革。

（三）開展交流評估。各地要注重不同地區(qū)、不同險種之間支付方式改革成果的交流，及時總結經(jīng)驗做法，加以推廣。要進行支付方式改革效果的評估，既要對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務數(shù)量和質(zhì)量、參保人員健康水平進行縱向評估，也要與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過評估改革效果為完善政策提供支持。

（四）準確引導輿論。各地要做好政策解讀，明確未來發(fā)展方向，堅持正確輿論引導，為改革推行營造良好的輿論氛圍。各地改革過程中出現(xiàn)的新情況、新問題，要及時研究，妥善處理并報自治區(qū)相關部門?！?/span>