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關(guān)于印發(fā)《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定
病種管理規(guī)定》的通知
市衛(wèi)計(jì)局、社保局，各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計(jì)局、人社局、社保局，各相關(guān)單位：
為減輕我市參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，科學(xué)合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，經(jīng)充分調(diào)研，廣泛征求意見(jiàn)，現(xiàn)將《清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理規(guī)定》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中遇到的問(wèn)題，請(qǐng)向我局反映。
清遠(yuǎn)市人力資源和社會(huì)保障局
2015年12月31日
清遠(yuǎn)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理規(guī)定
第一章 總 則
第一條 為了減輕我市參保人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保基金使用效率，科學(xué)合理利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，根據(jù)《關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》（粵勞社函〔2006〕1446號(hào))、《關(guān)于做好嚴(yán)重精神障礙醫(yī)療保障工作的通知》（粵人社明電〔2015〕63號(hào)）、《清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（清府辦〔2010〕76號(hào)）和《清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（清府辦〔2014〕4號(hào)）規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于符合享受我市門診特定病種條件，且已參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的正常繳費(fèi)參保人（以下簡(jiǎn)稱“參保人”）。
第三條 門診特定病種全市統(tǒng)一政策、分級(jí)管理，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保人共同承擔(dān)。
第四條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本規(guī)定加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，進(jìn)行門診特定病種費(fèi)用結(jié)算；并對(duì)享受門診特定病種的參保人，定期進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查結(jié)果作為是否繼續(xù)享受相關(guān)醫(yī)保待遇的依據(jù)。
第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門的診療常規(guī)、處方管理等規(guī)定，做到合理檢查、治療。
第六條 門診特定病種支付范圍嚴(yán)格按照《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》和《處方管理辦法》的規(guī)定執(zhí)行。
第七條 具有門診特定病種認(rèn)定條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按本規(guī)定進(jìn)行門診特定病種認(rèn)定工作。
第二章 門診特定病種范圍及年度支付限額
第八條 門診特定病種包括：門診指定病種、門診特殊病種、門診補(bǔ)助病種。
（一）門診指定病種：
1、惡性腫瘤放、化療，肝癌術(shù)后抗病毒治療，乳腺癌、前列腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療，藥物靶向治療。
2、尿毒癥：限血透、腹透。
3、腎移植術(shù)后抗排斥治療。
4、肝移植術(shù)后抗排斥治療。
5、骨髓移植的術(shù)后抗排斥治療。
6、血友病。
7、重型地中海貧血或海洋型貧血。
（二）門診特殊病種：
序號(hào) | 病種名稱 | 職工限額 （元/年） | 居民限額（元/年） |
1 | 再生障礙性貧血 | 20000 | 10000 |
2 | 肝硬化（失代償期） | 6000 | 3000 |
3 | 惡性腫瘤（非指定病種） | 6000 | 3000 |
4 | 糖尿病 | 2300 | 1000 |
5 | 冠心病 | 2300 | 1000 |
6 | 原發(fā)性高血壓（Ⅱ級(jí)以上） | 2300 | 1000 |
7 | 腦血管病后遺癥 | 2300 | 1000 |
8 | 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 2300 | 1000 |
9 | 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | 2300 | 1000 |
10 | 精神分裂癥 | 2300 | 1000 |
11 | 分裂情感性障礙 | 2300 | 1000 |
12 | 持久的妄想性障礙（偏執(zhí)性精神病） | 2300 | 1000 |
13 | 雙相（情感）障礙 | 2300 | 1000 |
14 | 癲癇所致精神障礙 | 2300 | 1000 |
15 | 精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 | 2300 | 1000 |
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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療 
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