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據了解，“門診住院險”是針對18-39歲、40-49歲兩類人群開發(fā)的一款住院醫(yī)療險，號稱國內首款面向個人出售的疾病門診保險。前者保費200元，后者保費650元，保障范圍為疾病和意外產生的門診就醫(yī)費用，一年內累計可報銷3000元，另外還對疾病和意外產生的住院費用，采取每日發(fā)放50元住院津貼，最高累計發(fā)放90天的賠付方式。該產品由泰康人壽推出。
何時可以使用“門診住院險”呢？據悉，在門診保障環(huán)節(jié)，被保險人因意外傷害的疾病在二級及以上醫(yī)院門診或急診、因疾病在二級及以上的醫(yī)院急診、或因疾病在定點醫(yī)院門診的情況，都在保障范圍內。
其中，掛號費、材料(器材)費、檢查費、診療費、藥費等科目也都包含其中，只是各部分費用的報銷比例因限制和規(guī)定有所不同。在住院保障環(huán)節(jié)，對于非意外(如生病)住院，在定點醫(yī)院治療，以及意外傷害住院，在二級及以上醫(yī)院治療等情況，都可以獲得相應的住院津貼。
數據顯示，目前該公司合作的定點醫(yī)院數量達3000家，基本覆蓋全國所有城市。也就是說，投保此款險種的客戶，在出險時，可以就近、及時地享受治療后，得到泰康人數的相應賠償。
對于熱衷于網上購物的消費者，購買這一“門診住院險”將省去奔走于保險公司的繁瑣，也不需要體檢。而門診住院險對于不需要長時間住院、只要門診接受治療的人士來說值得選擇。數據顯示，在短短幾天，在淘寶網聚劃算平臺通過團購形式銷售的這一款門診住院險銷售接近1400份。
不過，目前來看，盡管投保所需保費并不多，但保障額度也受到了限制，一年累計最高報銷3000元對于經常在門診接受治療的人士并不劃算。
事實上，把門診、住院等保障單獨售賣，在保險市場上極為少見。因為門診住院類產品賠付條件門檻低，會有較高的幾率進行理賠，導致產品整體賠付率較高。以往保險公司為了分擔風險，門診住院類的產品不會對個人用戶開放購買，避免用戶逆向選擇，一般只走常規(guī)的團單業(yè)務。
但業(yè)內人士也指出，商業(yè)醫(yī)療險要遵從補償原則，即當被保險人發(fā)生損失時，通過保險公司的補償使被保險人減輕損失，被保險人不能因損失而得到額外收益的原則。
淘寶官網顯示，門診住院險的理賠金額計算公式，無社保的計算公式為：(單次合理醫(yī)療費用-100元)×70%；有社保的計算公式為：(單次合理醫(yī)療費用-100元-其他渠道報銷部分)×80%。也就是說，一次門診的費用為500元，其中社保報銷金額50元，則“門診住院險”理賠的金額為：(500 元- 100元免賠金額 - 50元)×80% = 280元。
上述人士指出，保險公司在銷售費用補償型醫(yī)療保險時，應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況，不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產品。
北京商報記者 陳婷婷
標簽： 看病報銷
