今年以來，瑞昌市醫(yī)保局堅(jiān)持“三制定”進(jìn)行外傷稽核工作，有效地遏制了造假騙保的違規(guī)行為，維護(hù)了參保人的合法權(quán)益。

一是制定了一套外傷準(zhǔn)入程序。瑞昌醫(yī)保規(guī)定參保對(duì)象因外傷入院時(shí)，入院3天內(nèi)主治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)填寫外傷調(diào)查表，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事故發(fā)生經(jīng)過，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保分管院長(zhǎng)簽署意見后報(bào)醫(yī)保局審批，由醫(yī)保局調(diào)查明確無誤后，簽定同意后方可刷卡入院；未經(jīng)審批的外傷住院病人，其相關(guān)費(fèi)用一律不得納入醫(yī)保統(tǒng)籌支付范疇。

二是制定了一套外傷調(diào)查流程。堅(jiān)持“一查”“四問”“五看”嚴(yán)把外傷調(diào)查關(guān)。稽核人員通過現(xiàn)場(chǎng)取證調(diào)查；問患者本人、問首診醫(yī)師、問住院醫(yī)師、問目擊證人；看事故地點(diǎn)、看住院病歷、看受傷部位、看患者表情，看目擊證人表情。徹底調(diào)查了解實(shí)際情況，嚴(yán)格劃清有第三方責(zé)任人負(fù)責(zé)、工傷與基本醫(yī)療保險(xiǎn)外傷的界限、明確分辨事件的人為性和意外性，對(duì)于不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一律拒付。

三是制定了一套責(zé)任追究制度。實(shí)行書面通報(bào)制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)有弄虛作假、瞞報(bào)的外傷住院的，情節(jié)稍輕的對(duì)當(dāng)事人及偽造住院的主治醫(yī)師及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行教育并給予口頭警告，情節(jié)嚴(yán)重的將予以追究法律責(zé)任，并上報(bào)九江市局。（瑞昌市醫(yī)保局 柯煒）