0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
個(gè)人門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2016-10-07 08:00:08
無憂保
個(gè)人門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
從2010年4月1日開始，已參保且實(shí)際繳費(fèi)的人員，憑本人《醫(yī)療保險(xiǎn)專用證歷》和社會保障卡，到門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)或購藥，其按規(guī)定由門診統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，可直接通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社會保障卡支付。人、證、卡不符的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店不予支付。具體享受時(shí)間和標(biāo)準(zhǔn)如下：
（一）待遇享受時(shí)間
1、參保單位人員：在職人員在實(shí)際繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；在2010年4月1日前退休、退職人員，自2010年4月1日起終身享受門診統(tǒng)籌待遇；在2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的參保人員，由所在單位一次性補(bǔ)足20 年門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限后，方可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
2、靈活就業(yè)人員：法定勞動(dòng)年齡段的人員，實(shí)際繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇；2010年4月1日前已退休的人員，按規(guī)定一次性繳費(fèi)后，在繳費(fèi)當(dāng)月即可享受門診統(tǒng)籌待遇。2010年4月1日后到達(dá)法定退休年齡的人員，一次性補(bǔ)足20 年門診醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限后，方可終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
3、原享受門診醫(yī)療包干費(fèi)的退休（退職）人員：在2010年4月1日前改制單位的退休、退職人員不再繳納門診醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其門診醫(yī)療包干費(fèi)從2010年4月份開始不再發(fā)放，直接轉(zhuǎn)為終身享受門診統(tǒng)籌待遇。
?。ǘ┐鱿硎軜?biāo)準(zhǔn)
在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度（每年的4月1日至次年的3月31日）內(nèi)，參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，通過刷社會保障卡，先從參保人員當(dāng)年個(gè)人賬戶支付，當(dāng)年個(gè)人賬戶支付完畢后，在起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，先由參保人員個(gè)人自負(fù)，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至4000元（含）以下的部分，由門診統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付，超過最高限額4000元部分的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
1、門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：在職人員1000元，退休人員800元。起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，參保人須在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店刷卡，以便統(tǒng)一結(jié)算。
2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分至最高限額4000元以下部分，按不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，參保人員個(gè)人承擔(dān)不同比例。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
（1）在三級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付50%，個(gè)人自負(fù)50%；
（2）在二級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者在急救車內(nèi)搶救的，門診統(tǒng)籌基金支付60%，個(gè)人自負(fù)40%；
（3）在一級及相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店就醫(yī)購藥的，門診統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%；
（4）在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自負(fù)20%。
3、超過年度內(nèi)最高限額4000元的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。
4、參保人員因下列情況發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，門診統(tǒng)籌基金不予支付：
?。?）未經(jīng)批準(zhǔn)在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店發(fā)生的非急診醫(yī)療費(fèi)；
?。?）住院期間發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)；
?。?）其他不屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)。
?。ㄈ﹤€(gè)人帳戶
參保人員個(gè)人帳戶按不同年齡段和繳費(fèi)基數(shù)實(shí)行年初預(yù)劃，年末結(jié)算。個(gè)人帳戶在醫(yī)保年度內(nèi)未使用完的，次年轉(zhuǎn)為歷年個(gè)人帳戶，個(gè)人帳戶歷年結(jié)余資金可以用于支付符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購買藥品的費(fèi)用以及按規(guī)定應(yīng)由個(gè)人自理和自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用。
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