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據(jù)悉，大病醫(yī)保的實施細則將在國慶后出臺，業(yè)內(nèi)人士預計，具體的籌資辦法應該基本劃定在《指導意見》顯示的途徑內(nèi)，即基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時解決資金來源，逐步完善籌資機制。
雖然新農(nóng)合資金一向結(jié)余較多，但據(jù)測算，如果大病醫(yī)保的籌資水平為40元/人，那么全國新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金三年就將用完。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見得樂觀。雖然其制度設計中預先就搭載了大病醫(yī)保的有關條款，此次暫時不需要額外支出，但在人社部否認了醫(yī)保基金個人繳納比例提高傳聞的情況下，背負著報銷目錄擴容、大病醫(yī)?；I資等重壓的醫(yī)?；?，將不得不另辟蹊徑應對支付困境。
確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金都已出現(xiàn)收不抵支。中國社科院一項有關測算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘o法做到當年平衡。
顯然，隨著醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃?，醫(yī)療費用控制就尤為迫切。自2011年下半年開始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預付的先天不足，既無法管控到目錄外支出和自費病人的花銷，另一方面，按病種付費卻因其數(shù)據(jù)要求高、測算復雜，試點工作進展緩慢。
控制醫(yī)療費用，無論對于醫(yī)療機構，還是對于醫(yī)?；?，都成為一柄達摩克利斯之劍。
醫(yī)?；鸫┑诅R像
國務院醫(yī)改辦曾針對居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規(guī)模的地級市，醫(yī)療費用超過20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?0元，即可保障大病。
據(jù)統(tǒng)計，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計結(jié)余1300多億元，可以應付未來三年的籌資需求。
但是，三年后的資金來源不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫(yī)
保和新農(nóng)合的補貼，但醫(yī)療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫(yī)?；鸬漠斈杲Y(jié)余率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結(jié)余并不足為長遠之計。
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂觀?！?011年度人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存4015億元（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存497億元），個人賬戶積累2165億元。
看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴面”工作的基本完成，基金的增量部分越來越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進一步證實未來城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤子基本固定。
然而基金的支出卻會不斷增長。一方面是隨醫(yī)療費用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。
醫(yī)保改革全國試點、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當?shù)氐墓B(yǎng)比（退休人員相對于在職人員的比例）已超過2.1，江蘇全省的平均數(shù)更高達3.17。
另外不容忽視的是，從機關事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費基數(shù)遠高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達5000元/月。當從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個人賬戶時，前者對統(tǒng)籌基金的占用遠遠超過后者。
有統(tǒng)計顯示，退休人員的平均醫(yī)保基金花費是在職人員的三倍。多位實操及理論界人士擔心，在人口老齡化比較嚴重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘㈦y以承受。
人社部的政策研究專家表示，如果依據(jù)上述估算，把退休人員的籌資標準提高為在職人員的3倍，這顯然不現(xiàn)實，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數(shù)繳費”的現(xiàn)狀暫時看不到改變。
醫(yī)?；鸬淖浇笠娭?，首先從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來。
上海有關醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，目前靠挪用個人賬戶資金在支撐。不過上海官方對此予以否認。
鎮(zhèn)江作為全國最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長的積累期曾留下較多基金結(jié)余，但在多種支付壓力下，去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當年虧損，開始“吃老本”。
另據(jù)了解，江蘇省多個地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結(jié)余甚至風險基金支撐。
非戶籍人參保暫補缺口
在支付壓力日益增加的時候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來人員綜合保險中的有關部分。
上海市規(guī)定，在本地務工或經(jīng)商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應當參加綜合保險。綜合保險包括工傷保險、住院醫(yī)療和老年補助三項待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理，其中住院醫(yī)療和老年補助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。
第六次全國人口普查的數(shù)據(jù)顯示，外來人口與上海戶籍人口比已達2：3，因此雖然外來人員綜合保險的籌資水平很低，但資金總額相當可觀。
尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來人口比上海戶籍人口多，而現(xiàn)在無論是醫(yī)?；疬€是養(yǎng)老金，跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實際上都還不可能實現(xiàn)，當這批人返鄉(xiāng)時，他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海，客觀上補貼了當?shù)厝丝凇?br>
胡蘇云告訴記者，由于綜合保險資金的注入，上海的社?；鹨褟淖罱鼛啄甑漠斈晔詹坏种б卉S扭虧為盈。
在此次全國開展大病醫(yī)保中被奉為藍本的太倉模式，也存在著外地勞動人口對當?shù)貞艏丝诘难a貼。
太倉醫(yī)?；鸾Y(jié)算中心的數(shù)據(jù)顯示，當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的參保人數(shù)為40多萬，其中公務員和國有事業(yè)單位職工參保人員共約3萬人，而太倉國有企業(yè)很少，且有一部分垂直系統(tǒng)管理的企業(yè)不在當?shù)貐⒈?，城?zhèn)職工醫(yī)保的參保主體是民營企業(yè)職工。
另有數(shù)據(jù)顯示，太倉外來人口47.7萬人，其中青壯年約占90%。綜合以上數(shù)據(jù)不難推斷，外來勞動力人口是當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保的一大參保主體，他們對本地參保者存在著事實上的補貼作用。
值得一提的是，太倉新農(nóng)合已與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌且統(tǒng)一由人社部門管理，這種制度上的高度一體化，成就了當?shù)卮蟛⊙a充醫(yī)保中“城市反哺農(nóng)村”的制度設計。
具體而言，太倉大病補充醫(yī)保實行差異化繳費和公平化待遇，城鎮(zhèn)職工繳費占總保費的比例為83%，居民繳費占17%。但職工群體所獲補償金額為總金額的48%，居民為52%，居民實際報銷比例的提高也高于職工群體。
太倉人社局局長陸俊指出，上述過程實際上也是一種“二次分配”。毋庸諱言，在這種對弱勢群體和農(nóng)村人口的傾斜中，外來人口作了不小的貢獻。
對此，太倉醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦認為，外來人口繳費年限少，且繳費基數(shù)往往偏低，但參保后的基本醫(yī)保、特別是大病醫(yī)保待遇與戶籍人口相同，因此他們也享受到了制度的好處，不能完全說是對他們不公平。
誠如錢瑛琦所言，外來人口的所謂“反哺”在發(fā)達的人口流入地區(qū)普遍存在。但從長遠來看，社保的統(tǒng)籌層次將不斷提高，跨統(tǒng)籌區(qū)乃至跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)工作也將不斷推進，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的支付壓力，還需要尋找更為可持續(xù)的解決之道。
標簽： 大病醫(yī)保
