備注：1、異地居住半年（含180天）的退休人員、單位派駐市外工作180天（含180天）以上的在職參保職工、異地居住半年（含180天）以上的參保居民，由本人或單位填寫本表，并根據(jù)實際情況按要求提供相關(guān)異地居住或異地工作的證明材料，如戶口本、房產(chǎn)證、養(yǎng)老院證明、單位證明、異地公安派出所證明、異地居（村）委會證明等，向參保所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)。

2、當(dāng)?shù)匾呀⒒踞t(yī)療保險制度的必須選擇基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院，并由當(dāng)?shù)厣鐣ㄡt(yī)療)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核蓋章；當(dāng)?shù)匚唇⒒踞t(yī)療保險制度的必須選擇鎮(zhèn)級以上公立醫(yī)院。

3、如所選定醫(yī)院已實現(xiàn)佛山醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，須在醫(yī)院現(xiàn)場即時結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用；如選定醫(yī)院未實現(xiàn)佛山醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人或代辦人到參保所在區(qū)社保機(jī)構(gòu)申請零星報銷（醫(yī)療費(fèi)用零星報銷時限為出院后3個月內(nèi)，生育醫(yī)療費(fèi)用零星報銷時限為分娩后12個月內(nèi)）。

4、單位派駐市外工作180天（含180天）以上的在職參保職工異地就醫(yī)資格有效期自核準(zhǔn)之日起至當(dāng)年社保年度結(jié)束（申請時間或變更時間未超過半年的，延續(xù)至下一社保年度止）。新社保年度仍需繼續(xù)保留異地就醫(yī)資格的，每年4-6月由單位統(tǒng)一填報《佛山市在職參保職工異地就醫(yī)年審申報表》，到參保所在社保機(jī)構(gòu)辦理年審手續(xù)。

5、參保人申請異地就醫(yī)醫(yī)院變更的，需對所變更的定點醫(yī)院進(jìn)行蓋章確認(rèn)，其他辦理流程與首次申請時一致。

6、本表一式三聯(lián)，社保機(jī)構(gòu)、單位、參保人各一聯(lián)。

表格下載：佛山市基本醫(yī)療保險參保人長駐（?。┊惖鼐歪t(yī)申請表