醫(yī)保工作與我市廣大職工、居民的生活密不可分，隨著今年我市醫(yī)保政策的調(diào)整、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保征繳工作開始、職工社?？ㄐ畔⒉杉?，很多問題擺在大家面前——社?？ㄓ惺裁从猛?參保后，廣大職工、居民能享受哪些報(bào)銷待遇……今天，本報(bào)將醫(yī)保相關(guān)政策進(jìn)行歸納、總結(jié)，便于有需要的職工、居民查看。

■關(guān)鍵詞：社?？?/p>

目前，很多參保的城鎮(zhèn)居民已經(jīng)領(lǐng)取了社會保障卡(簡稱社保卡，又叫“一卡通”)，廣大參保職工也正在對社保信息進(jìn)行核對采集。

什么是社保卡，它有哪些功效，如何辦理?據(jù)了解，社?？ㄊ侵该嫦蛏鐣姲l(fā)行，主要應(yīng)用于人力資源社會保障領(lǐng)域政府社會管理和公共服務(wù)的集成電路卡，是持卡人享有社會保障和公共就業(yè)服務(wù)權(quán)益的電子憑證。

社?？ǖ闹饕δ苡校簜€(gè)人社會保障相關(guān)信息記錄、電子憑證和信息查詢等;記錄參保人員姓名、身份證號碼、出生年月、性別、民族、戶籍所在地等基本信息;查詢本人養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)繳納情況;可持卡到醫(yī)院就醫(yī)，進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶結(jié)算，到藥店買藥;辦理養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、工傷和生育保險(xiǎn)等社保事務(wù);辦理領(lǐng)取養(yǎng)老金等社保事務(wù)，進(jìn)行求職、失業(yè)登記，申領(lǐng)失業(yè)保險(xiǎn)金，申請參加職業(yè)培訓(xùn)等;享受銀行提供的金融服務(wù)。

社會保障一卡通工程建設(shè)周期長，按照我省統(tǒng)一部署，本著急用為先、分步發(fā)展的原則，社會保障一卡通從急用業(yè)務(wù)入手，穩(wěn)步擴(kuò)大用卡業(yè)務(wù)范圍。社?？▽⑹紫乳_展醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算和銀行業(yè)務(wù)。2016年1月1日，我市城鎮(zhèn)居民將率先正式啟用社?？?。

新參?；蛭床杉绫？ㄐ畔⒌某擎?zhèn)居民需及時(shí)到人社大廈一樓大廳采集社保卡信息。其中，18周歲以上的人員，需攜帶身份證、居民醫(yī)保參保繳費(fèi)條進(jìn)行信息采集;6～18歲的城鎮(zhèn)居民或?qū)W生，需本人攜帶戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件(監(jiān)護(hù)人身份證正反面、戶口簿本人頁均復(fù)印在一張紙上)進(jìn)行信息采集;6歲以下兒童只需監(jiān)護(hù)人攜帶戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證原件及復(fù)印件(監(jiān)護(hù)人身份證正反面、戶口簿兒童本人頁均復(fù)印在一張紙上)進(jìn)行信息采集。

經(jīng)過單位核對信息后，需要采集社?？ㄐ畔⒌穆毠?，需本人攜帶身份證原件、醫(yī)保卡或醫(yī)保手冊到人社大廈三樓社會保障卡服務(wù)大廳進(jìn)行信息采集。

如果社?？ú簧鱽G失，需先撥打電話12333進(jìn)行臨時(shí)掛失，然后攜帶本人身份證到社會保障卡服務(wù)大廳掛失。

■關(guān)鍵詞：參保繳費(fèi)

目前，我市職工、居民參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的呢?

居民參保方面，根據(jù)上級部門要求以及“建立政府和個(gè)人合理分擔(dān)可持續(xù)的籌資機(jī)制”的原則要求，我市2015年籌集2016年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：學(xué)生、兒童(包括全日制在校學(xué)生及18周歲以下未成年人)的個(gè)人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到90元，18周歲以上成年人的個(gè)人年度籌資標(biāo)準(zhǔn)為190元。

持有效的《焦作市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》家庭成員和《中華人民共和國殘疾人證》(一、二級)的重度殘疾人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由居民所在縣市區(qū)財(cái)政全額資助其參保，個(gè)人不繳費(fèi);低收入家庭60周歲以上的老年人參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元，其余部分由居民所在縣市區(qū)財(cái)政予以資助。焦作市區(qū)中小學(xué)生階段在校生中的低保對象和重度殘疾人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由市財(cái)政全額資助其參保，個(gè)人不繳費(fèi)。

職工參保方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。參保單位繳費(fèi)為在職職工上年度工資總額的7%;在職職工繳費(fèi)為本人上年度工資收入的2%。在職職工上年度工資收入低于當(dāng)?shù)厣夏甓热性诼毬毠て骄べY60%的，以當(dāng)?shù)厣夏甓热性诼毬毠て骄べY的60%為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);在職職工上年度工資收入高于當(dāng)?shù)厣夏甓热性诼毬毠て骄べY300%的，以當(dāng)?shù)厣夏甓热性诼毬毠て骄べY的300%為基數(shù)計(jì)算繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休人員不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以選擇只建統(tǒng)籌基金不建個(gè)人賬戶，按當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠ぴ缕骄べY的4.9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，也可以選擇按當(dāng)?shù)厣夏甓仍诼毬毠ぴ缕骄べY的9%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立個(gè)人賬戶。

■關(guān)鍵詞：待遇

據(jù)了解，繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保職工、居民，主要在門診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷、門診重癥慢性病報(bào)銷和新生兒參保等方面分別享受相關(guān)待遇。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇包括：按規(guī)定比例報(bào)銷政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用駛€(gè)人按比例負(fù)擔(dān)。居民住院醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例為：一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu))起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，報(bào)銷比例為85%;二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，報(bào)銷比例為75%;三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，報(bào)銷比例為70%。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)二次及二次以上住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的50%執(zhí)行;經(jīng)批準(zhǔn)外轉(zhuǎn)的，參照三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例降低10%。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為10萬元。

城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)方面實(shí)行醫(yī)療費(fèi)用越多報(bào)銷比例越高的政策，分段按比例報(bào)銷：參保居民一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含規(guī)定的門診慢性病)累計(jì)發(fā)生的合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用超過起付線1.8萬元以上部分，1.8萬元至5萬元(含5萬元)報(bào)銷50%，5萬元至10萬元(含10萬元)報(bào)銷60%，10萬元以上報(bào)銷70%。根據(jù)規(guī)定，參保居民在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院(含多次住院)，個(gè)人只負(fù)擔(dān)一次城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線，起付線以上合規(guī)自付醫(yī)療費(fèi)用參加大病保險(xiǎn)報(bào)銷后當(dāng)次剩余費(fèi)用不再重復(fù)參與累計(jì)報(bào)銷。

此外，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌待遇按規(guī)定比例報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用。一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)發(fā)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線，按55%比例報(bào)銷，累計(jì)報(bào)銷最高額度為300元。

新生兒參保方面，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，新生兒年度內(nèi)未能及時(shí)參保的，憑出生證、母親參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效證件，可享受出生當(dāng)年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。目前，我市設(shè)定了5個(gè)新生兒參保辦理點(diǎn)，分別是解放區(qū)平光社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、山陽區(qū)塔東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬村區(qū)昌盛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、馬村區(qū)文昌社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和中站區(qū)王封社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。附近居民可攜帶出生證、準(zhǔn)生證、新生兒戶口簿、母親身份證或者戶口簿、母親醫(yī)保手冊(參加居民醫(yī)保提供本年度參保繳費(fèi)條)原件及復(fù)印件(一式兩份)，如母親參加職工醫(yī)保，應(yīng)到參保所在的醫(yī)保中心開具本年度繳費(fèi)證明兩份(蓋紅章)，然后到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理。

門診重癥慢性病方面，列入居民統(tǒng)籌基金支付范圍的病種共有10種，分別為：惡性腫瘤患者的放療、化療;慢性腎功能不全;器官移植患者的抗排異治療;糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一);精神分裂癥;丙型肝炎;血友病;支架術(shù)后(包括心、腦及其他動脈系統(tǒng));混合性結(jié)締組織病;干燥綜合征。就醫(yī)卡有效期間，重癥慢性病患者發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付，城鎮(zhèn)居民統(tǒng)籌基金支付的比例為70%。

參加慢性病鑒定的參保病人按通知到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加鑒定時(shí)，必須將病史資料提供完整，包括門診病歷(應(yīng)是原始病歷，復(fù)印件無效)、近兩年的住院病歷及住院期間的檢查和化驗(yàn)報(bào)告單復(fù)印件(必須蓋有醫(yī)院病案室紅色印章)、x光片、ct片、mri片、心電圖及近期相關(guān)檢查和化驗(yàn)結(jié)果等材料。鑒定時(shí)，還需攜帶本人的重癥慢性病認(rèn)定申請表和醫(yī)保手冊，其中居民醫(yī)保需攜帶當(dāng)年度參保繳費(fèi)憑據(jù)或參保社區(qū)證明、身份證原件。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療待遇方面，參保城鎮(zhèn)職工發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用且由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的，其起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金支付比例為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元、90%;二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、85%;三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、80%;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、70%。每次住院均設(shè)住院起付線，一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，第一次住院按起付線標(biāo)準(zhǔn)100%收取，二次及以上住院按50%收取。一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)，超出最高支付限額(6萬元)以上的部分，由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，大額保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。自2014年7月1日之后，一個(gè)年度內(nèi)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷額度上不封頂。

門診重癥慢性病方面，職工門診重癥慢性病統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷比例為80%，具體病種有21種，分別是：惡性腫瘤患者的放療、化療;慢性腎功能不全;器官移植患者的抗排異治療;高血壓(有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一);糖尿病(合并感染或有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一);急性腦血管疾病后遺癥;肝硬化;帕金森病;慢性肺源性心臟病;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;再生障礙性貧血;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;重癥肌無力;精神分裂癥;股骨頭壞死;硬皮病;血友病;丙型肝炎;支架術(shù)后(包括心、腦及其他動脈系統(tǒng));混合性結(jié)締組織病;干燥綜合征。

廣大參保職工參加門診重癥病鑒定所提供的資料與居民的相同。

看了這些政策，相信廣大參保職工、居民的心中已經(jīng)有了一本賬。當(dāng)然，由于每個(gè)人的具體情況不一樣，對于大家遇到的特殊問題還需要具體解答。近期，本報(bào)將開設(shè)《醫(yī)保熱線》欄目，對于廣大職工、居民反映的典型性的問題，本報(bào)將以幫問的形式為大家一一解答。