一、2016年度參保對象及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

常州市市本級(jí)(市本級(jí)包括新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“居民醫(yī)保”)按年度參保，每年1月1日起至12月31日止為一個(gè)保險(xiǎn)年度。每個(gè)保險(xiǎn)年度的集中參保繳費(fèi)期為上一年度的9月1日起至11月20日止。參保人員辦理參保登記、繳費(fèi)及免繳確認(rèn)等手續(xù)一律在每個(gè)保險(xiǎn)年度的集中參保繳費(fèi)期內(nèi)完成，參保人員須一次性繳納一個(gè)保險(xiǎn)年度個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的保費(fèi)。

二、如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)     （一）集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)

（二）特殊情形參保繳費(fèi)

1.新生兒參保及待遇享受

新生兒自出生之日起3個(gè)月內(nèi)，如法定監(jiān)護(hù)人為其及時(shí)辦理參保繳費(fèi)的，新生兒的醫(yī)保待遇費(fèi)用報(bào)銷可以追溯到剛出生時(shí)。如新生兒自出生已滿3個(gè)月但不滿1周歲辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的，則從參保繳費(fèi)的下一個(gè)月起享受醫(yī)保待遇，費(fèi)用報(bào)銷不可以追溯。

2.非集中繳費(fèi)期參保繳費(fèi)

對未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期及時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的各類居民(不含“困難群眾”、符合規(guī)定的新生兒)，在保險(xiǎn)年度內(nèi)(即2016年1月-12月)可隨時(shí)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，但個(gè)人不再享受政府補(bǔ)助，需要全額承擔(dān)本保險(xiǎn)年度應(yīng)繳保費(fèi)，同時(shí)在參保繳費(fèi)次月起滿6個(gè)月后才可享受醫(yī)保待遇，6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。

3.超過18周歲的在校學(xué)生參保繳費(fèi)

年滿18周歲，仍在我市就讀的在校學(xué)生(大學(xué)生除外)，在居民醫(yī)保集中繳費(fèi)期內(nèi)需攜帶在校證明，至市社保中心辦理續(xù)保認(rèn)證手續(xù)，將可按“未成年居民-在校中小學(xué)生”類別繼續(xù)參保繳費(fèi)。

三、目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

（一）普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

未成年居民/大學(xué)生至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡可直接享受普通門診統(tǒng)籌待遇。老年居民/非從業(yè)居民必須在首診轉(zhuǎn)診制度的前提下享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

首診：規(guī)定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。

轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。

專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科(?？崎T診)就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診搶救：急診搶救可在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制度的限制。

（二）門診特定病種補(bǔ)助

門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診特定病種？

重癥精神病:參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡到102醫(yī)院或者德安醫(yī)院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

（三）門診大病補(bǔ)助

一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診大??？

參保人員患門診大病，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

四、目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例予以支付。

五、居民醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~

2016年度，屬于居民醫(yī)?；鹬Ц斗秶尼t(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高限額為25萬元，超過最高限額的部分由個(gè)人承擔(dān)。對連續(xù)參保繳費(fèi)滿5年且繼續(xù)參保的人員，居民醫(yī)保基金最高支付限額在當(dāng)年的基礎(chǔ)上增加5萬;中斷參保繳費(fèi)的，按重新參保處理，連續(xù)參保繳費(fèi)年限重新計(jì)算，基金最高支付限額恢復(fù)至重新參保當(dāng)年的基準(zhǔn)限額。

六、目前居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其它待遇政策

（一）居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)

大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。2016年大病保險(xiǎn)具體補(bǔ)償范圍及額度按照市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)文件執(zhí)行。

（二）“特藥補(bǔ)助”待遇

保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。

如何辦理享受特藥補(bǔ)助？

參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店(醫(yī)藥商場)購藥。

（三）居民醫(yī)保生育待遇

對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿1年的人員，實(shí)行生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。保險(xiǎn)年度內(nèi)發(fā)生符合計(jì)劃生育規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。其中，住院分娩費(fèi)用按住院結(jié)算辦法支付，符合規(guī)定的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例如低于70%的，補(bǔ)足至70%。產(chǎn)前檢查費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

（四）新生兒居民醫(yī)保追溯報(bào)銷待遇

新生嬰兒凡在出生3個(gè)月之內(nèi)參保繳費(fèi)的，享受醫(yī)保待遇時(shí)間可追溯至其出生之日。辦理參保手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，攜帶《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、原始發(fā)票、清單、出院記錄、出生證、新生兒記錄、父母雙方及新生兒戶口簿、銀行卡、身份證至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷。

（五）特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍報(bào)銷。

如何辦理手續(xù)？

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)，每次付款結(jié)賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費(fèi)用血及免費(fèi)用血額度的書面說明后，再刷卡結(jié)算相關(guān)血液制品的費(fèi)用。

（六）居民醫(yī)保困難群眾救助

居民醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

七、市外就醫(yī)

（一）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心一樓8號(hào)窗口備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷？

參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

（二）異地就醫(yī)

1.什么人可以申請異地就醫(yī)？

長期在外地居住(6個(gè)月以上)的參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

2.如何申請異地就醫(yī)？

由參保人員本人提出申請，至市社保中心一樓8號(hào)窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證;(3)《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡;(4)代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批表》(一式兩份)，選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3.異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個(gè)月，即6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診、住院、門診大病除外)不予報(bào)銷補(bǔ)助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動(dòng)封鎖(常州大市范圍內(nèi)除外)。

4.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院四家開通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

5.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理？

已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在常州社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷，也可以在上海市黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市南蘇州路343號(hào)，電話：021-63215132。

6.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

請于工作日至市社保中心等候?qū)徍?，?bào)銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡;(3)有效發(fā)票原件;(4)詳細(xì)清晰的醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄(住院提供);(6)參保人員本人銀行卡。

7.未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級(jí)醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(限住院和門診大病)，可攜帶《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補(bǔ)助，醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。

C、符合高校管理規(guī)定的參保大學(xué)生在實(shí)習(xí)和寒暑假、因病休學(xué)等法定不在校期間，需在高校所在地之外治療的，可到實(shí)習(xí)當(dāng)?shù)鼗驊艏诘蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，持《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡、高校相關(guān)證明、門診病歷、出院小結(jié)、發(fā)票原件、清單、到市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷。

如果您想進(jìn)一步了解我市市本級(jí)居民醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電0519-12333咨詢。