項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

身

份

核

實(shí)

1

★審核參?；颊呱矸荩罕ＷC人、證、卡相符

8

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例人、卡（證）不符的， 總分不超過120分；醫(yī)院發(fā)現(xiàn)并主動通知經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一例加5分，最多加20分

就醫(yī)情況

2

★保證參?；颊撸òǔ擎?zhèn)居民、學(xué)生）在醫(yī)院及時結(jié)算

3

日常檢查，出現(xiàn)一例外報（客觀原因除外）扣2分，最多扣10分

3

★嚴(yán)格掌握出、入院和重癥監(jiān)護(hù)病房收治標(biāo)準(zhǔn)

3

日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例不符合收治標(biāo)準(zhǔn)的扣2分，最多扣10分

4

病區(qū)內(nèi)醫(yī)保患者有明顯的標(biāo)示

1

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查 無明顯標(biāo)示扣1分

5

嚴(yán)格按醫(yī)保支付范圍結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用

4

凡未經(jīng)審批將打架、斗毆、酗酒、交通肇事、自傷自殘、醫(yī)療事故、工傷等住院醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)保支付范圍的一例扣10分

知情權(quán)

6

★目錄外項(xiàng)目使用患者有知情權(quán)、同意權(quán)。自費(fèi)項(xiàng)目簽字單隨病歷存檔

4

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，最多扣10分

7

★及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費(fèi)用結(jié)算清單和住院日費(fèi)用清單

4

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣2分，最多扣10分

票據(jù)管理

8

票據(jù)打印完整、準(zhǔn)確，主動及時為參?；颊咛峁?biāo)準(zhǔn)格式的門診費(fèi)用清單，住院費(fèi)用清單、住院費(fèi)用結(jié)算單，以及發(fā)票等

3

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣2分

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

處方管理

9

書寫規(guī)范，清晰、準(zhǔn)確、完整

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

病 歷 管 理

10

病歷的就診記錄規(guī)范、清晰、完整，允許參保人員復(fù)印病歷

5

現(xiàn)場抽查不少于30份病歷，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)偽造、涂改、不如實(shí)記錄的一次扣2分，最多扣10分

11

★用藥、檢查治療與疾病診斷及病程記錄相符

5

現(xiàn)場抽查不少于30份病歷，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)違規(guī)用藥、重復(fù)檢查和不必要檢查的一次扣2分，最多扣10分

醫(yī) 療 質(zhì) 量

12

★無串換診療項(xiàng)目、串換藥品的現(xiàn)象

8

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一次本大項(xiàng)得0分

13

★平均住院日

5

統(tǒng)計數(shù)據(jù)，不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得5分，超過的扣2分

14

★門診收治住院率（每百門急診住院人次）

5

統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查，不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得5分，超的扣2分

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

資料提供

15

參保人員住院結(jié)算信息資料與相關(guān)資料相符

3

日常檢查

費(fèi)用控制指標(biāo)

16

★次均住院費(fèi)用

12

不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得12分，超過的扣6分

17

★次均住院費(fèi)用增長率

12

三年內(nèi)不超過統(tǒng)籌地區(qū)同級同類醫(yī)院平均水平得12分，超過的扣6分

18

★嚴(yán)格執(zhí)行門診特殊病診療和用藥范圍

6

未按規(guī)定的發(fā)現(xiàn)一例扣3分，最多扣30分

物價指標(biāo)

19

★嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、物價部門制定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

4

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)擅自建立或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的，本大項(xiàng)計0分

20

將檢查、治療、藥品等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對參保患者公布公開

3

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，未公布公開的扣2分

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

藥 品 管 理

21

★目錄內(nèi)藥品備藥率（綜合性一級醫(yī)院目錄內(nèi)備藥率40%以上、二級醫(yī)院50%以上、三級醫(yī)院60%以上；?？漆t(yī)院專科用藥備藥率90%以上）

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

22

★藥費(fèi)占總住院費(fèi)用比例(綜合性三級醫(yī)院<50%、二級醫(yī)院<60%、一級醫(yī)院<70%)

2

統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查

23

★自費(fèi)藥品費(fèi)用占總住院費(fèi)用比例<10%

2

統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查，超過同類同級的扣4分

24

★目錄維護(hù)及時準(zhǔn)確

9

統(tǒng)計數(shù)據(jù)與現(xiàn)場抽查，因目錄維護(hù)不及時、不準(zhǔn)確，出現(xiàn)統(tǒng)計結(jié)算錯誤的一次扣4分，最多扣20分

25

★出院帶藥量按規(guī)定執(zhí)行（急性病3日量、慢性病15日量、中草藥7劑量），不得帶注射制劑

9

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣3分，最多扣9分

26

使用限制使用的藥品，應(yīng)有明確的臨床依據(jù)

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

診療服務(wù)管理

27

★嚴(yán)格執(zhí)行一次性貴重醫(yī)用材料最高限價制度

9

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查，發(fā)現(xiàn)一例扣3分，最多扣9分

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

數(shù)據(jù)采集

28

★及時上傳下載信息，保證信息傳輸通暢、完整、準(zhǔn)確

6

現(xiàn)場查看，日常檢查 ，凡出現(xiàn)非客觀原因?qū)е聰?shù)據(jù)錯誤、丟失的一次扣2分，最多扣10分

系 統(tǒng) 運(yùn) 行

29

★定期維護(hù)醫(yī)保信息系統(tǒng)，及時殺毒和升級殺毒軟件，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)

5

現(xiàn)場查看，查閱資料 ，凡因安裝無關(guān)的程序和軟件或維護(hù)不及時導(dǎo)致系統(tǒng)故障的一次扣2分，最多扣10分

30

按要求做好數(shù)據(jù)備份（系統(tǒng)備份每月一次；數(shù)據(jù)庫備份每天一次）

3

現(xiàn)場查看，查閱資料

31

醫(yī)保信息隨政策及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的信息及時變更 ，本單位his系統(tǒng)與醫(yī)保接口系統(tǒng)數(shù)據(jù)一致，無兩次錄入情況

3

現(xiàn)場查看，查閱資料

組織健全

32

配備專職網(wǎng)絡(luò)管理人員

3

現(xiàn)場查看，查閱資料

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

制 度 建 設(shè)

33

制定醫(yī)院配套醫(yī)療保險管理規(guī)章及履行協(xié)議的具體措施

2

查閱文件

34

建立定期醫(yī)保工作總結(jié)分析制度和信息反饋制度

2

查閱文件

35

建立違規(guī)內(nèi)部處理制度（例會、內(nèi)控）并有相應(yīng)記錄

2

日常檢查

崗位設(shè)置及人員配備

36

健全領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)（一名院級領(lǐng)導(dǎo)分管負(fù)責(zé)）

2

查閱文件

37

設(shè)立醫(yī)保管理科室，一級醫(yī)院至少有一名專職醫(yī)保管理人員，

2

查閱文件、現(xiàn)場檢查

政 策 宣 傳 培 訓(xùn)

38

顯要位置懸掛定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)牌

2

現(xiàn)場檢查

39

制度政策規(guī)定上墻公布，明示醫(yī)保就醫(yī)流程 ，設(shè)立專用窗口

2

現(xiàn)場檢查 ，凡標(biāo)識不明確的扣5分

40

開展多種形式政策宣傳，設(shè)置醫(yī)保政策咨詢臺、投訴臺或投訴箱、咨詢電話，并由專人負(fù)責(zé)

2

現(xiàn)場檢查

41

實(shí)時公布醫(yī)療保險藥品名稱、類別和價格

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

42

制定詳細(xì)、具體的醫(yī)保政策學(xué)習(xí)、培訓(xùn)計劃并實(shí)施

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

43

醫(yī)護(hù)人員基本掌握和正確運(yùn)用醫(yī)療保險相關(guān)政策

6

現(xiàn)場抽查不少于4個科室醫(yī)護(hù)人員，詢問相關(guān)政策，不能回答的扣2分/人次，最高扣10分

配合管理

44

積極配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)過程及醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督，及時提供需要查閱醫(yī)療檔案及有關(guān)資料

2

日常檢查

45

對投訴或檢查問題及時調(diào)查、核實(shí)、處理并記錄處理結(jié)果

2

現(xiàn)場抽查，結(jié)合日常檢查

項(xiàng)目

序號

主要內(nèi)容

分值

考核方式

參保人員滿意度調(diào)查

46

服務(wù)態(tài)度；及時查看和處理病情；耐心解答醫(yī)保政策；合理檢查，合理治療等

社會滿意度調(diào)查問卷（在年終檢查時，收回有效問卷不少于20份）

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

定點(diǎn)機(jī)構(gòu)編碼號（與定點(diǎn)標(biāo)牌編碼一致）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別

法人代表

醫(yī)保負(fù)責(zé)人

聯(lián)系電話

地 址

郵編

評定情況

評定項(xiàng)目

分值

實(shí)際得分

扣分原因

就醫(yī)管理

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理

目錄管理

信息系統(tǒng)管理

基本醫(yī)?；A(chǔ)管理

社會監(jiān)督

總計得分

市分級管理評定領(lǐng)導(dǎo)小組評定意見

年月日（蓋章）

省分級管理評定領(lǐng)導(dǎo)小組審核意見

年月日（蓋章）

序號

單位名稱

評定等級

醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級

地址

電話