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需要注意的是，新農(nóng)合參合人員待遇可以從2014年1月1日起享受，2014年8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的，可以通過零星報(bào)銷方式在各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
居保和新農(nóng)合實(shí)行統(tǒng)一大病標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)制度，是一項(xiàng)建立在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的符合規(guī)定醫(yī)療費(fèi)，再進(jìn)行一定額度的補(bǔ)償。
大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象，是全市范圍內(nèi)已參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員。市民只要參加了這兩類保險(xiǎn)，就同步參加了大病醫(yī)療保險(xiǎn)，不必再辦理參保手續(xù)，也不用另外交錢。
無論是參加居民醫(yī)保，還是參加新農(nóng)合，對(duì)大病保險(xiǎn)而言，都是實(shí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)待遇支付標(biāo)準(zhǔn)。
在報(bào)銷結(jié)算方面，參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接進(jìn)行支付，參保人員僅支付本人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用。
政策實(shí)施后，全市有300多萬居民醫(yī)保和新農(nóng)合人員將享受新的大病保險(xiǎn)待遇。
市區(qū)統(tǒng)籌范圍最高補(bǔ)償50萬元
大病醫(yī)保建立在居保和新農(nóng)合基礎(chǔ)上，市民可以享受什么樣的待遇？
簡(jiǎn)單說，就是參保人員在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，住院和特殊病種治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定支付后，其個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)2萬元的部分，由大病保險(xiǎn)按比例進(jìn)行支付。
具體比例為：2萬元至5萬元(含)部分，由大病保險(xiǎn)資金支付50%；5萬元至10萬元(含)部分，由大病保險(xiǎn)資金支付55%；10萬元以上部分，由大病保險(xiǎn)資金支付60%。
需要注意的是，大病保險(xiǎn)分為市區(qū)、余姚、慈溪、奉化、寧海和象山6個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)。其中市區(qū)統(tǒng)籌范圍內(nèi)的最高補(bǔ)償限額為50萬元，各地的支付限額由各地根據(jù)實(shí)際情況確定。今后，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償起付標(biāo)準(zhǔn)和支付標(biāo)準(zhǔn)還將進(jìn)行調(diào)整。
市醫(yī)保中心相關(guān)負(fù)責(zé)人說：“以往居保和新農(nóng)合沒有大病保險(xiǎn)，新政策實(shí)施后，最簡(jiǎn)單的理解就是待遇直接提高了，這將直接減輕大病家庭的負(fù)擔(dān)。”
大病保險(xiǎn)在醫(yī)保年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算
什么樣的情況下可以享受大病保險(xiǎn)？記者了解到，在大病保險(xiǎn)政策中明確了“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”的范圍。
市人力資源和社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，是指參保人員按居民醫(yī)保和新農(nóng)合規(guī)定住院和特殊病種治療發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的以下兩部分費(fèi)用：
在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以下，住院起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)和起付標(biāo)準(zhǔn)以上個(gè)人按比例承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額以上，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定可納入醫(yī)保支付范圍(剔除自費(fèi)和自付)的醫(yī)療費(fèi)用。
在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)，這筆合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是累積計(jì)算進(jìn)行報(bào)銷。
另外，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度從9月1日起施行，其中新農(nóng)合參合人員待遇可以從2014年1月1日起享受，2014年8月31日前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，符合大病保險(xiǎn)支付范圍的，可以通過零星報(bào)銷方式在各地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
案例
王大伯10萬元醫(yī)療費(fèi)
可以多報(bào)銷1640元
市醫(yī)療保險(xiǎn)中心以一個(gè)居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的大病費(fèi)用，對(duì)新政策進(jìn)行了解讀：
市區(qū)醫(yī)保老年居民王大伯因患心臟病，年度內(nèi)第一次在市第二醫(yī)院住院治療，共發(fā)生醫(yī)療費(fèi)10萬元，其中自費(fèi)藥10000元、乙類藥20000元、甲類藥及治療檢查費(fèi)70000元，王大伯的居民醫(yī)保和大病保險(xiǎn)待遇是這樣計(jì)算的：
個(gè)人自費(fèi)10000元，這部分自費(fèi)藥完全由個(gè)人負(fù)擔(dān)；個(gè)人自付600元，這是20000元乙類藥由個(gè)人先自付3%?？鄢再M(fèi)和自付的醫(yī)療費(fèi)后，余下醫(yī)療費(fèi)為89400元，進(jìn)入年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)范圍。
個(gè)人自負(fù)900元，這是三級(jí)醫(yī)院起付線900元由個(gè)人自負(fù)；個(gè)人承擔(dān)22380元，居民醫(yī)?；鹬Ц?6120元(900元以上到2萬元部分的，個(gè)人承擔(dān)32%，即6112元；2萬元到4萬元部分，個(gè)人承擔(dān)27%，即5400元；4萬元至89400元部分，個(gè)人承擔(dān)22%，即10868元；個(gè)人承擔(dān)合計(jì)22380元。)；
大病保險(xiǎn)資金支付1640元。具體算法是，個(gè)人自負(fù)900元＋個(gè)人承擔(dān)22380元＝合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用23280元。(23280元-起付標(biāo)準(zhǔn)20000元)×50%＝1640元
這樣，王大伯這次住院居民醫(yī)保基金支付66120元，大病保險(xiǎn)資金支付1640元，共占總醫(yī)療費(fèi)10萬元的67.8%，個(gè)人只需支付現(xiàn)金32240元。
今后，如果王大伯年度內(nèi)還發(fā)生住院，累計(jì)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用仍可繼續(xù)按大病保險(xiǎn)待遇報(bào)銷。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
