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這是在醫(yī)保支付方式改革漸入困境的情況下，人社系統(tǒng)控制醫(yī)保花費(fèi)的又一新招。通過嵌入式的監(jiān)控軟件，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)保支付的實(shí)時(shí)監(jiān)控，促進(jìn)診療合理化，提高基金使用效率。
這一系統(tǒng)建設(shè)，不僅將極大地提升人社系統(tǒng)對醫(yī)保的管理能力，增加其在醫(yī)保管理并軌之爭中的分量；其中所包含的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的積累及其標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一，也將為未來醫(yī)保實(shí)現(xiàn)第三方管理打下良好的基礎(chǔ)。
不過，人社系統(tǒng)的設(shè)想還面臨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的強(qiáng)大博弈。整體上處于壟斷地位的公立醫(yī)療體系不改革，醫(yī)保能夠發(fā)揮的作用必將受到限制。
技術(shù)倒逼管理
人社部籌劃建設(shè)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，始于2012年下半年。這一年2月，上海所爆發(fā)的“秦嶺事件”，以一種非常戲劇化的方式，展現(xiàn)了總額預(yù)付制度在實(shí)施過程中被扭曲的惡果：不分青紅皂白地頻頻推諉重癥患者。
但是醫(yī)?；鸬娜找孀浇笠娭?，又使得控費(fèi)如箭在弦。彭偉中介紹，常州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保共有120萬參保者，醫(yī)?；鹉昀U費(fèi)27億-28億元，支出在25億-26億元，非常接近當(dāng)年平衡點(diǎn)。而在全國其它地方，近一兩年也頻頻傳出醫(yī)保基金當(dāng)年“穿底”的消息。
2012年9月，人社部開始部署有關(guān)工作，并在2013年發(fā)文《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)技術(shù)方案的通知》（人社信息函［2013］26號），要求各地盡快開展工作。
而以杭州等17個(gè)試點(diǎn)為代表，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)采用專業(yè)軟件智能審核，不僅能夠提高處理批量，更能夠做到實(shí)時(shí)審核——全國醫(yī)保試點(diǎn)城市江蘇鎮(zhèn)江的社保中心副主任史曉祥告知21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者，此前醫(yī)保尚未能完全做到實(shí)時(shí)監(jiān)控。
人社部此次力推的基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，還將構(gòu)建醫(yī)保的基礎(chǔ)信息庫，覆蓋藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等10類400余項(xiàng)指標(biāo)，為人社系統(tǒng)對醫(yī)保的精細(xì)化管理奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
該系統(tǒng)還將直接惠及國家力推的大病保險(xiǎn)工作。“大病保險(xiǎn)（和訊放心保）制度的設(shè)計(jì)，就需要對基本醫(yī)保的數(shù)據(jù)進(jìn)行非常細(xì)化的分段分析。”江蘇省太倉市醫(yī)保結(jié)算中心主任錢瑛琦說。
博弈醫(yī)療機(jī)構(gòu)
除了前述基礎(chǔ)信息庫，擬建的基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，另一核心內(nèi)容就是可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫。人社部要求通過收集各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫。
據(jù)了解，人社部整理出的監(jiān)控規(guī)則包括針對頻繁就醫(yī)、超高費(fèi)用、超量用藥、過度診療、重復(fù)診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī)則241條，分析規(guī)則294條。
但各地對此會有因地制宜的增刪。比如江蘇省人社系統(tǒng)就把相關(guān)規(guī)則精簡為64條，又在“其它違規(guī)行為”中分別列出空掛號次數(shù)過多、本院職工就診累計(jì)次數(shù)過多、資質(zhì)不符的醫(yī)師提供門診大病服務(wù)等非常細(xì)化的監(jiān)控規(guī)則。
除了項(xiàng)目的增減，人社部設(shè)想的這套系統(tǒng)還能實(shí)現(xiàn)監(jiān)控規(guī)則的靈活定義，支持監(jiān)控對象、業(yè)務(wù)場景、時(shí)間周期、閾值、醫(yī)療類別、險(xiǎn)種類型、醫(yī)院等級、疾病分類等多項(xiàng)參數(shù)設(shè)置，以適應(yīng)各地實(shí)際情況。
據(jù)21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者了解，有的省會統(tǒng)一開發(fā)規(guī)則庫，有的地方則將招標(biāo)權(quán)下放到地方，由政府部門負(fù)責(zé)采購商業(yè)化的嵌入式監(jiān)控軟件。無論哪一種形式，相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則都被人社系統(tǒng)的醫(yī)保經(jīng)辦人員視為得力助手。
但外界對此的看法不盡一致?！熬徒K一個(gè)省，從北到南的用藥習(xí)慣都不同。”江蘇省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會的負(fù)責(zé)人表示，規(guī)則利用得不好，要么容易引發(fā)糾紛，要么會加大醫(yī)保中心的人工復(fù)核工作量。
而三甲醫(yī)院的人士對于這一新的系統(tǒng)更持保留態(tài)度?！八畲蟮耐亓υ谟?，有些嵌入式軟件能夠做到對不合規(guī)費(fèi)用直接扣款不予支付，但醫(yī)保收入只占我們醫(yī)院收入的一半還不到?！鄙虾Ｄ橙揍t(yī)院的院方人士說。
長期研究醫(yī)保改革的上海社科院研究員胡蘇云認(rèn)為，目前在與公立醫(yī)院的博弈中，醫(yī)保并不占優(yōu)勢，這不僅體現(xiàn)在經(jīng)費(fèi)來源上，更體現(xiàn)在人力資源匹配的懸殊性上，即使有技術(shù)手段監(jiān)控來及時(shí)發(fā)現(xiàn)某些問題，但發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處置的方法、手段和力量都是目前人社部門不堪承擔(dān)的重負(fù)。因此支付方式改革要彰顯其作用，需要公立醫(yī)院自身的改革來配合，也需要人社部門走出目前監(jiān)管執(zhí)行力量薄弱的困境，其中涉及醫(yī)保管理事務(wù)社會化委托的問題。（編輯 馬娟）
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