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本次公布的《合同》范本中，居民大病醫(yī)保的“投保人”是城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(即新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保機構)，“保險人”是各市(州)中標的商業(yè)保險機構，“被保險人”是城鄉(xiāng)參保(合)居民。
對《實施方案》中確定的50%、60%、70%分段賠付比例，明確了對應的費用范圍。個人自付費用超出起付錢8000元以上的部分，如在8000元—3萬元(含)賠付50%，3萬元至5萬元(含)賠付60%，5萬元以上賠付70%。
為方便城鄉(xiāng)居民，《合同》范本要求商業(yè)保險公司在定點醫(yī)療機構提供“一站式”服務。對尚未開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務的地區(qū)，要求商業(yè)保險機構在收到申請之日起，10個工作日內賠付被保險人。
據(jù)省醫(yī)改辦介紹，由于商業(yè)保險機構與城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構聯(lián)網(wǎng)目前還在進行中，大病保險賠付受理的起始時間尚未確定。
大病保險合同明確了哪些新內容
記者對照新公布的《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險合同書》(范本)和今年1月出臺的《湖北省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案(試行)》，就新近具體明確的相關內容，請省醫(yī)改辦有關負責人進行了解讀。
保險范圍含住院和門診
《合同》范本對大病保險的保障范圍進一步明確含住院和門診。據(jù)省醫(yī)改辦有關負責人說，門診主要針對特殊慢性病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況。
此外，對《實施方案》提到的“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補償后需要個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障，不受病種限制”中的合規(guī)醫(yī)療費用，將“實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、合理的醫(yī)藥費用”，進一步明確為“實際發(fā)生、符合診療規(guī)范、治療必需、符合省級基本醫(yī)保主管部門規(guī)定的大病保險報銷范圍內的醫(yī)療費用”，城鄉(xiāng)居民大病保險就醫(yī)管理執(zhí)行基本醫(yī)療保險相關規(guī)定。
值得提醒的是，參保(合)居民享受大病保險，以參加基本醫(yī)療保險為前提。因此，參保(合)居民要堅持參加基本醫(yī)保，否則會影響大病醫(yī)保賠付。
首次明確分段賠付線
在保險年度內，參保(合)居民合規(guī)醫(yī)療費用累計達到8000元以上的，商業(yè)保險機構按照《合同》范本規(guī)定的報銷比例賠付大病保險金，賠付標準實行“分段比例，由低到高，累進補償”的辦法。其中起付線8000元不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人負擔部分，但《合同》范本明確了應含民政優(yōu)撫補助和貧困患者救助額度。同時，還明確8000元起付線為年度免賠，一年只扣除一次。
《實施方案》提出的分段比例為50%、60%、70%?！逗贤贩侗局羞M一步明確為：8000元至3萬元(含)賠付50%，3萬元至5萬元(含)賠付60%，5萬元以上賠付70%。
舉例來說，某參保居民年住院花費為10萬元，假如經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；饒箐N約7萬元，剩余3萬元，扣除起付線8000元，剩余2.2萬元，按照8000元至3萬元(含)大病保險賠付50%，即大病保險賠付1.1萬元。費用越高以此類推。
定點醫(yī)院“一站式”服務
《合同》范本要求，商業(yè)保險機構要利用現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡和流程處理大病保險費用結算事宜，提供“一站式”即時結算服務。
參保(合)居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，按規(guī)定支付應由個人負擔的費用，其他費用由商業(yè)保險機構與定點醫(yī)療機構按相關政策和協(xié)議規(guī)定支付。參保(合)居民發(fā)生的應由大病保險賠付的費用，商業(yè)保險機構須于次月底前將當月賠付費用支付給定點醫(yī)療機構，或者商業(yè)保險機構在收到保費10日內將之前賠付款支付給定點醫(yī)療機構。
尚未開展異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算業(yè)務的地區(qū)，參保(合)居民異地就醫(yī)發(fā)生的大病保險費用，自商業(yè)保險機構收到大病保險賠付申請資料之日起，10個工作日內賠付給被保險人。
省醫(yī)改辦人士說，所謂“一站式”即時結算，是要求商業(yè)保險機構在定點醫(yī)院設立結算點，最大限度地為參保(合)居民提供便捷服務。
但是，由于各市、州招投標確定的商業(yè)保險機構，與現(xiàn)行的醫(yī)療保險網(wǎng)絡對接聯(lián)網(wǎng)核查、結算系統(tǒng)還在進行中，因此“一站式”服務工作還在推進過程中。
保險公司不得泄露居民信息
據(jù)省醫(yī)改辦人士介紹，參加城鄉(xiāng)居民大病保險的保費，2013年全省指導性籌資標準為每人每年25元，具體標準由各市(州)確定。保費從居民基本醫(yī)?；鹬辛兄В青l(xiāng)居民個人不繳費。
據(jù)了解，各市(州)將由城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構與商業(yè)保險機構成立大病保險聯(lián)合管理辦公室(簡稱聯(lián)管辦)，采取聯(lián)合辦公的形式，共同制定管理制度、工作流程，聯(lián)管辦在城鄉(xiāng)基本醫(yī)保經(jīng)辦機構的指導下，開展城鄉(xiāng)居民大病保險的支付、管理與服務工作?！逗贤贩侗疽?guī)定，商業(yè)保險機構對被保險的城鄉(xiāng)居民個人信息及相關資料須保密，不得用于其他用途，也不得向第三方泄露。而且，未經(jīng)投保人書面同意，商業(yè)保險機構不得將保險合同業(yè)務轉包給第三方。
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