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55歲的李小平是長沙天心區(qū)裕南街街道火把山社區(qū)居民。這天，她從天心區(qū)低保局得知，4000元的大病救助金已通過審核，即將發(fā)放。
去年5月，李小平被查出患有結(jié)腸癌。盡管已有醫(yī)保，但醫(yī)療自付費(fèi)用仍讓她難以承擔(dān)。與許多病人一樣，李小平希望醫(yī)療費(fèi)用能進(jìn)一步降低。
今年8月，為解決因病致貧問題，國家六部委出臺有關(guān)大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見。時(shí)隔3月，記者對該項(xiàng)政策在湖南的推進(jìn)情況進(jìn)行了調(diào)查，盡管我省暫未有正式的實(shí)施細(xì)則出臺，但大病保險(xiǎn)運(yùn)作脈絡(luò)漸已清晰。
目的
一場大病，
一個(gè)家庭陷入“經(jīng)濟(jì)危機(jī)”
大病保險(xiǎn)補(bǔ)的是
“大病互助”的缺
忍了半年腹疼，李小平于2011年5月在湘雅醫(yī)院查出患有結(jié)腸癌。隨后，切除結(jié)腸、12次化療，至今她身上還掛著引流袋。
去年，她就醫(yī)費(fèi)用共計(jì)10多萬元。由于沒工作單位，李小平購買的是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。按長沙醫(yī)保報(bào)銷政策，進(jìn)入統(tǒng)籌計(jì)算的費(fèi)用，三甲醫(yī)院報(bào)銷比例為50%，一年內(nèi)最高支付限額為6萬元。當(dāng)年她報(bào)銷了3萬余元醫(yī)藥費(fèi)。
李小平去年起還享受了天心區(qū)民政部門的醫(yī)療救助，并被列為低保戶。盡管如此，目前的醫(yī)療支出依然讓她難以承受。她現(xiàn)在還需要吃藥，每月固定費(fèi)用在700余元。此外每兩個(gè)月要去醫(yī)院復(fù)查，一次得花2000余元。
自付費(fèi)用過高，是諸多家庭的不堪承受之重。也正因?yàn)槿绱?，今?月，大病保險(xiǎn)政策出臺。
此前的2000年，《湖南省城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療互助暫行辦法》就已出臺。根據(jù)該辦法，參保職工當(dāng)年住院費(fèi)用超過基本醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人支付不超過10%的費(fèi)用，余下的費(fèi)用由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在籌集的大病醫(yī)療互助費(fèi)中支付。
有專家指出，大病醫(yī)保的核心就是彌補(bǔ)原有“大病互助”政策的不足，因?yàn)榇蟛』ブ会槍β毠?，但占絕大多數(shù)的未成年人和沒有穩(wěn)定工作的人將無法享受優(yōu)惠政策。大病保險(xiǎn)保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，這群人達(dá)10.32億。
撥付
承辦大病保險(xiǎn)錢從哪里來，報(bào)銷比例是多少
大病高額醫(yī)療費(fèi)用可“兩次報(bào)銷”
省發(fā)改委醫(yī)改處處長周建龍是湖南大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的直接參與人，他介紹，湖南大病保險(xiǎn)將采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用再次報(bào)銷，實(shí)際支付比例不低于50%。
但這種模式也招致一些專家的顧慮。一專家直言：“商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)畢竟是企業(yè)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入，就必然會考慮到利潤問題?！彼硎?，社保(基本醫(yī)保)是強(qiáng)制、非盈利的；商業(yè)保險(xiǎn)是企業(yè)行為，投保人自愿；商業(yè)保險(xiǎn)公司的各險(xiǎn)種不一樣，而社保費(fèi)率是一樣的、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)目錄是統(tǒng)一的。
一保險(xiǎn)企業(yè)工作人員表示，這將是一種突破，此前考慮到資金的安全，醫(yī)保等社保資金一直強(qiáng)調(diào)不能被“挪用”。因此，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)只能做補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。不過，他表示，接下來商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際更多是“進(jìn)行平臺建設(shè)，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的精算、醫(yī)療服務(wù)巡查專業(yè)優(yōu)勢，商業(yè)公司來幫忙做管理，抑制社會醫(yī)療費(fèi)用不合理增長”。
界定
按錢還是按病界定，非醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用能否報(bào)
不限于政策范圍，是合理醫(yī)療費(fèi)就可報(bào)
什么病才算大病，按病種還是按費(fèi)用來界定？這是民眾關(guān)注的最大焦點(diǎn)。
湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)研究會理事、湘雅醫(yī)院醫(yī)保中心主任廖孝和表示，按病種還是按費(fèi)用界定大病都不重要，主要還是籌資水平。
但一些重癥患者更關(guān)心的是，大病保險(xiǎn)是不是依舊只在醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄(即疾病目錄、藥品目錄和診療項(xiàng)目目錄)基礎(chǔ)上進(jìn)行保障。
永州地中海貧血患兒家長曹先生介紹，現(xiàn)在一些患者家屬輸血時(shí)寧愿選擇不能報(bào)銷的門診輸血，住院輸血要求檢查的五大項(xiàng)以及床位費(fèi)等費(fèi)用沒進(jìn)入“三大目錄”，最終自付費(fèi)用跟門診輸血價(jià)格沒什么差別。
一些癌癥患者服用的進(jìn)口藥物通常也是在“三大目錄”之外。李小平告訴記者，醫(yī)生前不久建議她服用提高抵抗力的藥，防止感冒。不過，醫(yī)生跟她聲明了不能報(bào)銷。
非醫(yī)保目錄內(nèi)的費(fèi)用是否可報(bào)銷？對此，國家發(fā)展改革委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛不久前指出：“大病保險(xiǎn)報(bào)銷不再局限于政策范圍內(nèi)，而是大病患者在基本醫(yī)保報(bào)銷后仍需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費(fèi)用，再給予報(bào)銷50%以上?！钡浾甙l(fā)現(xiàn)，具體哪些是合規(guī)費(fèi)用，《意見》作為指導(dǎo)性文件，尚未作出具體規(guī)定。
有業(yè)內(nèi)人士透露，湖南大病保險(xiǎn)還是在目前的醫(yī)?？蚣芟逻M(jìn)行報(bào)銷，在目前的城居、新農(nóng)合報(bào)銷基礎(chǔ)上，將報(bào)銷比例進(jìn)一步提高。比方說，患者在三甲醫(yī)院就醫(yī)一年內(nèi)共計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用10萬元，若統(tǒng)籌計(jì)算金額為6萬元，目前醫(yī)保報(bào)銷其中的50%。大病保險(xiǎn)負(fù)責(zé)報(bào)銷統(tǒng)籌金額內(nèi)余下50%的那部分。
焦點(diǎn)
會不會加重參保者負(fù)擔(dān)，
有沒有商業(yè)保險(xiǎn)愿接手
負(fù)擔(dān)不會加重，
多家險(xiǎn)企有意愿
大病保險(xiǎn)是否會加重參保者負(fù)擔(dān)？對此，周建龍表示，不會增加老百姓的負(fù)擔(dān)。
“政府會提高對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。”周建龍說。 按照指導(dǎo)意見，大病保險(xiǎn)主要是從原有的醫(yī)保金中結(jié)余部分用于購買大病保險(xiǎn)。
那么，目前我省的醫(yī)保基金結(jié)余情況如何？按目前的繳費(fèi)額度，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是否愿意接手？
廖孝和表示，職工大病互助之所以能實(shí)施，在于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳納的金額高，“有的員工一個(gè)月的醫(yī)保金就是新農(nóng)合一年的費(fèi)用”。目前醫(yī)保的原則是“以收定支、略有盈余”，因此，照此原則制定報(bào)銷政策，可以讓風(fēng)險(xiǎn)得到控制。
他認(rèn)為，在醫(yī)?；鸾Y(jié)余少甚至有空缺的地方，如果沒有財(cái)政支持或者相關(guān)的政策支持，商業(yè)保險(xiǎn)公司不會樂意接手。
湖南一些本土保險(xiǎn)企業(yè)從業(yè)者對大病保險(xiǎn)政策則表示樂觀。一險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人劉先生稱，看中的是社會效益，能積累市場資源，同時(shí)表示指導(dǎo)意見有關(guān)“收支平衡、保本微利”的原則是政策保障。再退一步來說，若投入過多可以和社保部門解除合同。
劉先生透露，“反倒是一些政府部門態(tài)度不明朗”。 他稱，開放社保數(shù)據(jù)，就能測算出保費(fèi)。但是目前政府部門還沒有向險(xiǎn)企開放。
11月16日，湖南省保監(jiān)局召集13家險(xiǎn)企座談，數(shù)次對大病保險(xiǎn)政策的實(shí)施進(jìn)行調(diào)研。會上，多家險(xiǎn)企負(fù)責(zé)人稱，已進(jìn)行前期準(zhǔn)備工作。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
