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據(jù)21世紀經(jīng)濟報道消息，按照國家的有關(guān)部署，大病醫(yī)保從今年10月1日開始實施。此前，衛(wèi)生部等多個部委于8月份發(fā)布指導(dǎo)意見，對大病醫(yī)保的保障對象、保障水平、籌資情況、承保方式、承保資格等作了原則規(guī)定。據(jù)悉，雖然保監(jiān)會的實施細則尚未出臺，各省市區(qū)地方政府目前已經(jīng)啟動大病補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的公開招標等相關(guān)工作。
大病醫(yī)保新政的啟動，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理兼國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組組長李克強在當天主持召開國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會議。李克強在會上表示，“要下決心抓緊把大病醫(yī)保納入全民醫(yī)保范圍，拓展和延伸基本醫(yī)保的功能。”
從十六大到十八大的10年里，特別是2009年新醫(yī)改啟動以來，作為民生保障制度的重要組成部分，中國的全民醫(yī)療保險體系從小到大不斷擴容，保障水平也不斷提高。到2011年底，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項制度參保人數(shù)超過13億人，參保率達到90%以上，基本醫(yī)保已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)全民。
但大病保障制度尚未建立?！暗退健V覆蓋”的基本醫(yī)保對猛于虎的大病無能為力。民眾大病醫(yī)療費用負擔仍然較重，因病致貧返貧的問題和風(fēng)險比較突出，“往往一個人得大病，全家陷入困境。”李克強在7月19日的會議上說。
一個多月后，多部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》頒布。大病醫(yī)保新政推向全國。
多部委的指導(dǎo)意見只厘定了原則性的方向，為地方政府操作大病醫(yī)保落地預(yù)留了空間。事實上，在此前的三年里，上海閔行區(qū)、江蘇太倉市已在各自進行大病醫(yī)保的試驗，并分別形成了兩種不同的操作模式。太倉是由政府設(shè)計制度、商業(yè)保險公司負責(zé)管理，保障范圍包括醫(yī)保目錄內(nèi)自負部分和目錄外自費部分。閔行則把基本醫(yī)保和補充醫(yī)保都交由商業(yè)保險公司經(jīng)辦。
為了進一步緩解民眾的“看病貴”困難，閔行區(qū)在2009年提出為農(nóng)民建立補充保險。補充保險主要針對高額醫(yī)療費用，也就是現(xiàn)在所提的“大病醫(yī)?！备拍?。而且和這次多部委的指導(dǎo)意見完全一致，閔行也是以新農(nóng)合的結(jié)余資金為農(nóng)民購買補充保險，沒有增加農(nóng)民的繳費負擔。
閔行將補充保險作為一個商業(yè)項目，交給已有兩年新農(nóng)合托管經(jīng)驗的安信農(nóng)業(yè)保險股份有限公司(下稱“安信農(nóng)保”)，由后者負責(zé)設(shè)計產(chǎn)品、基金管理等事宜。
“我們的補充保險也不是一個統(tǒng)一的產(chǎn)品，而是根據(jù)每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)的情況‘量身定做’，確定不同的籌資水平和保障水平，相當于推出了一系列團險產(chǎn)品。” 安信農(nóng)保閔行支公司副總經(jīng)理王志才說道。
從2009年到2011年，閔行區(qū)補充保險累計參保人數(shù)24.3萬人，保費收入2943.69萬元，合計賠付2819.63萬元，平均總賠付率在98.09%。其中待遇最高的一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，報銷封頂線已等同于城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平。
“總的來說，是以人均100元的籌資額，將報銷比例提高了10個百分點。”王志才說。
不過安信農(nóng)保為閔行區(qū)設(shè)計的補充保險，只針對制度范圍內(nèi)自負部分的醫(yī)療費用。
這和之前國務(wù)院醫(yī)改辦所看好的太倉模式有所不同。
太倉的大病補充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自負醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償。
經(jīng)過一年多運作，太倉市大病補充醫(yī)保以全市基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報比例平均提高了8.27%；對于住院醫(yī)療總費用超過15萬元的重大疾病患者，實際報銷比例達80%以上。
和閔行不同，太倉大病醫(yī)保的整個制度設(shè)計都由政府操刀，因而更多體現(xiàn)政府意圖。比如個人自付醫(yī)療費用起付線1萬元，這是當?shù)剞r(nóng)民年人均可支配收入的一半，被視作家庭支付能力的警戒線。
大病補充醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的招標也由政府主導(dǎo)。太倉市人社局共設(shè)定實際報銷比例、盈虧率、管理成本、各費用段報銷比例等14項指標，對參與投標的3家商保機構(gòu)進行考查。
有別于閔行模式只針對制度范圍內(nèi)自負部分的醫(yī)療費用，太倉把醫(yī)保目錄外的自費部分也納入報銷，大大提高了實際報銷比例。顯然這后一部分才是導(dǎo)致“看病貴”的主要原因，政府設(shè)計制度較之于商保公司產(chǎn)品，在化解“看病貴”的力度上更勝一籌。
比如太倉市雙鳳鎮(zhèn)鳳中村的顧莉芬去年遭遇車禍，腦部重傷，三次大手術(shù)醫(yī)療費用累計32.8萬元，基本醫(yī)保政策范圍報銷21萬元，結(jié)報比例63%。
而按照太倉市大病補充醫(yī)保的分段補償標準，她自付的12萬元還可以獲得75%的補償，一下子減輕了8萬多元醫(yī)療費負擔，實際報銷比例提高到88%。
“我們的制度設(shè)計從一開始就突破了病種和報銷封頂線的限制，按照個人實際支付的醫(yī)療費用來確定補償標準?！碧珎}市人社局局長陸俊介紹說，這在全國應(yīng)屬首創(chuàng)。
大病醫(yī)保資金的籌集，需要有效避免參保人“逆向選擇”(即健康人群不愿參保，參保的都是患病人群)。對此，太倉的做法是將大病醫(yī)保與基本醫(yī)保捆綁，政府規(guī)定強制參保。閔行的大病醫(yī)保由于是商業(yè)保險產(chǎn)品，沒有強制性，因此是通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府用新農(nóng)合資金為農(nóng)民購買補充保險的方式來實現(xiàn)“強制”?！叭绻麤]有閔行區(qū)政府的強力推動，補充保險的參保率不可能這么高，會影響大數(shù)法則發(fā)揮效力?！卑残呸r(nóng)保的人士表示。
標簽： 醫(yī)保
