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機(jī)制創(chuàng)新：全覆蓋、高保障
廈門早在1997年7月就開始了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的探索，當(dāng)年即在實(shí)施職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，通過社會(huì)公開招標(biāo)向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大額醫(yī)療保障服務(wù)的方式，為全體職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員建立了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2008年7月，廈門基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)“城鄉(xiāng)一體化”，無論是城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民，還是大學(xué)生、未成年人，政府補(bǔ)助一致、個(gè)人繳費(fèi)一致、享受待遇一致，同時(shí)實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算，廈門市真正實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)保”。然而，在面臨治療大病需要高額醫(yī)療費(fèi)時(shí)，居民擁有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)少數(shù)患大病的人群仍然只是“杯水車薪”。廈門市人力資源和社會(huì)保障局決定從創(chuàng)新機(jī)制方面找思路，借鑒運(yùn)行多年的城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，拓展延伸居民基本醫(yī)保功能，于2010年7月啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，建立起解決參保居民封頂線(從2012年7月起，基本醫(yī)保封頂線由7萬元調(diào)高至10萬元)以上的大額醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制。
具體而言，以市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心為投保人，以居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)全體參保人員為被保險(xiǎn)人，集體參加商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)。在一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)年度，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)每人10元/年，全部由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金承擔(dān)，參保居民個(gè)人不需繳費(fèi)，不增加個(gè)人負(fù)擔(dān)；參保居民發(fā)生封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)賠付75%，個(gè)人自付25%，賠付的限額為21萬元。再加上居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷限額的10萬元，實(shí)際城鄉(xiāng)居民的保障限額達(dá)到31萬元，為城鎮(zhèn)居民上年度可支配收入的9.2倍、農(nóng)村居民上年度人均純收入的26倍，均超過國(guó)家規(guī)定城鎮(zhèn)居民的6倍，農(nóng)村居民的8倍。從2010年7月到2012年7月，已有116位廈門居民(未包括城鎮(zhèn)職工)獲得了約近2000萬元的大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付，有效降低了參保人大病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，基本解決了因病致貧、因病返貧問題。
廈門市人社局李欽輝局長(zhǎng)說：“每個(gè)參保居民，每年由基本醫(yī)療基金投入10元，一年大病醫(yī)療保障的報(bào)銷限額就能達(dá)到31萬元，我們是花了小錢，辦了大事，關(guān)鍵是建立了好的長(zhǎng)效機(jī)制，切實(shí)解除了參保居民大病醫(yī)療保障的后顧之憂，讓廣大參保居民病有所醫(yī)，醫(yī)有所保?！庇?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)攜手商業(yè)保險(xiǎn)公司共同構(gòu)建的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的“雙保險(xiǎn)”聯(lián)動(dòng)機(jī)制，功能互補(bǔ)，目標(biāo)一致，從制度上筑牢、織密社會(huì)安全網(wǎng)，讓參保居民更多地共享到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的成果。
模式創(chuàng)新：結(jié)算快、服務(wù)好
作為廈門首家專業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)公司，平安養(yǎng)老廈門分公司在2010年7月廈門市人力資源和社會(huì)保障局的政府公開招投標(biāo)中，以相對(duì)較低的價(jià)格和提供較好的服務(wù)，成為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦方。廈門平安養(yǎng)老能成功中標(biāo)的原因之一就是突破傳統(tǒng)繁冗的費(fèi)用報(bào)銷模式，由事后理賠改為即時(shí)結(jié)算。通過把在農(nóng)村合作醫(yī)療項(xiàng)目中運(yùn)行多年的醫(yī)療信息管理系統(tǒng)移植到城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目，廈門平安養(yǎng)老開創(chuàng)了廈門大病保險(xiǎn)獨(dú)特的經(jīng)營(yíng)模式，實(shí)現(xiàn)了廈門本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算，大大減輕了患者就醫(yī)的資金壓力。
具體而言，參保人員進(jìn)入大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，無需提前墊付大額醫(yī)療費(fèi)，而是直接在醫(yī)院刷卡結(jié)算，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行代墊賠付資金，之后由保險(xiǎn)公司同墊付的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，整個(gè)理賠服務(wù)完全實(shí)現(xiàn)了“零墊付”“零資料”和“零等待”。此外，通過在社保中心辦公大廳設(shè)立大病補(bǔ)充醫(yī)療的報(bào)銷窗口，廈門平安養(yǎng)老接受參保人的咨詢、報(bào)案、單據(jù)初審及醫(yī)療費(fèi)用理賠，并為異地就醫(yī)者提供面對(duì)面、零距離的現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)，免去患者為了報(bào)銷來回奔波時(shí)間。
平安養(yǎng)老派駐廈門市政務(wù)服務(wù)中心負(fù)責(zé)人李敏經(jīng)理告訴記者，通過與市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“前端合署辦公，后端集中處理”的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算?！按蟛”ｋU(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算，直接減輕了患者的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，釋放了大量因經(jīng)濟(jì)原因而小病不看、大病緩看的"隱性就醫(yī)人群"，從大病保險(xiǎn)項(xiàng)目實(shí)施以來到現(xiàn)在，我們醫(yī)院的住院量明顯上升，大病保險(xiǎn)使最沒有承受能力的城鄉(xiāng)居民成為最大的受益群體?！睆B門解放軍174醫(yī)院醫(yī)?？频鸟視造o主任告訴記者。
廈門平安養(yǎng)老提供的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，使越來越多參保群眾從中受益，滿意度逐年提升。記者注意到，自從2007年承接大病保險(xiǎn)以來，期間廈門保監(jiān)局未接到一起投訴……(全文請(qǐng)閱讀《中國(guó)金融》印刷版2012年第19期)
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
