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太倉(cāng)模式：PPP模式實(shí)現(xiàn)醫(yī)保“政企雙贏”
第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)
公私合作伙伴關(guān)系(PPP)，是指公共部門(mén)在與私人部門(mén)合作過(guò)程中，讓私人部門(mén)所掌握的資源參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)，在實(shí)現(xiàn)政府公共部門(mén)職能的同時(shí)，為私人部門(mén)帶來(lái)利益。這種模式既保留了政府對(duì)公共部門(mén)的控制權(quán)，又鼓勵(lì)私人部門(mén)在公共領(lǐng)域投入資源，提高了公共服務(wù)的供給效率。據(jù)了解，PPP模式在我國(guó)的實(shí)踐以太倉(cāng)地區(qū)最具有代表性。
雙方約定盈虧共擔(dān)
2011年7月，太倉(cāng)市人力資源和社會(huì)保障局通過(guò)公開(kāi)招投標(biāo)，以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的形式與人保健康蘇州中心支公司簽訂“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”項(xiàng)目，雙方合作為參保人員提供住院大額自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償。該項(xiàng)目按照城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶(hù)每人每年50元、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)(包括城鎮(zhèn)非職工居民和農(nóng)村居民)賬戶(hù)每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金統(tǒng)一支付保費(fèi)。補(bǔ)償起付線為1萬(wàn)元，分段結(jié)報(bào)，比例為53%~82%，自付費(fèi)用越多，結(jié)報(bào)比例越高，結(jié)報(bào)總額上不封頂。同時(shí)規(guī)定使用超出《中華人民共和國(guó)藥典》范圍的藥品、超過(guò)社保限量限價(jià)規(guī)定的人工器官等10項(xiàng)內(nèi)容，不在大病住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)姆秶鷥?nèi)。
監(jiān)管部門(mén)認(rèn)為，太倉(cāng)項(xiàng)目PPP模式所帶來(lái)的特點(diǎn)，一是雙方約定盈虧共擔(dān)機(jī)制。基金出現(xiàn)較大虧損時(shí)，政府通過(guò)第二年費(fèi)率浮動(dòng)避免公司出現(xiàn)持續(xù)大額虧損。若基金當(dāng)年出現(xiàn)結(jié)余，結(jié)余部分的50%返還醫(yī)保基金；二是雙方建立“醫(yī)保住醫(yī)院代表”制度、醫(yī)院巡查制度。政府部門(mén)授權(quán)保險(xiǎn)公司人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展巡查，并對(duì)巡查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行處罰，降低醫(yī)院不合作風(fēng)險(xiǎn)。而保險(xiǎn)公司人員則在醫(yī)院一線開(kāi)展巡查，記錄發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并向社保部門(mén)報(bào)告，以降低政府部門(mén)經(jīng)常存在的“人情困境”和“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
從實(shí)施效果來(lái)看，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者了解到，該項(xiàng)目已實(shí)現(xiàn)保障人群全覆蓋。該項(xiàng)目花費(fèi)2160萬(wàn)元，為太倉(cāng)市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)近52萬(wàn)名參保人提供保障，參保率達(dá)99%，實(shí)現(xiàn)了對(duì)參加太倉(cāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的全覆蓋。截至2012年3月底，共有1919人受益，累計(jì)賠償金額1060萬(wàn)元，參保人住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例(個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用/住院總費(fèi)用)從項(xiàng)目實(shí)施前的38.59%降低為29.11%。
與此同時(shí)，城鎮(zhèn)職工參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從32.16%降低為25.02%，非城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民個(gè)人負(fù)擔(dān)比例從48.26%降低為35.05%，兩類(lèi)參保人群醫(yī)保保障差異由補(bǔ)償前的16.1個(gè)百分點(diǎn)，下降為10.03個(gè)百分點(diǎn)。另外，也實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保待遇從普惠型向特惠型的轉(zhuǎn)型升級(jí)。
政企合作雙贏
對(duì)于保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，PPP模式則實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目低成本運(yùn)作。在當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局支持下，保險(xiǎn)公司盡可能降低運(yùn)營(yíng)成本，從目前測(cè)算結(jié)果看，包括人力、固定設(shè)備、辦公費(fèi)用在內(nèi)的成本投入預(yù)計(jì)為65萬(wàn)元。該項(xiàng)目為承辦公司帶來(lái)2000余萬(wàn)元保費(fèi)收入，預(yù)計(jì)全年賠付率為88.45%，能實(shí)現(xiàn)保本微利，扭轉(zhuǎn)了過(guò)去參與補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期虧損的局面，初步形成了以市場(chǎng)運(yùn)作為支撐的專(zhuān)業(yè)化經(jīng)營(yíng)模式。
“要在尊重政府主導(dǎo)地位的同時(shí)發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)充作用，這是太倉(cāng)模式得以成功的最為重要的經(jīng)驗(yàn)之一?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人士表示，在現(xiàn)行醫(yī)保體系中，政府依然是最重要的參與主體，其公信力和權(quán)威性保障了醫(yī)保籌資行為順利實(shí)施，其行政權(quán)力和財(cái)政投入確保了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給的效率和公平，“因此，政府在資金籌集、管理、監(jiān)督和經(jīng)辦服務(wù)中都應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，這是PPP模式在我國(guó)醫(yī)保體系中發(fā)揮作用的前提。在這一前提下，商業(yè)保險(xiǎn)要在政府的指導(dǎo)和監(jiān)督下充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，與政府開(kāi)展合作，彌補(bǔ)因政府職能缺失而引起的公共服務(wù)無(wú)法有效供給的缺陷，為實(shí)現(xiàn)社會(huì)資源的最優(yōu)化配置發(fā)揮作用?！?br>
江陰模式：醫(yī)?！吧剔k”的典范
第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)
“江陰模式”的成功實(shí)踐表明，通過(guò)政府主導(dǎo)，在醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供專(zhuān)業(yè)服務(wù)，有助于保證公平與效率，提升醫(yī)療保障服務(wù)水平。
我國(guó)幾大壽險(xiǎn)公司，在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)方面，作了大量有益的探索，涌現(xiàn)了不少成功的案例或模式。其中 “江陰模式”就具有典型意義。2012年4月，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波專(zhuān)程赴江陰視察并指出，“江陰模式”是商業(yè)保險(xiǎn)參與醫(yī)保體系建設(shè)的典型代表，充分發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)的專(zhuān)業(yè)服務(wù)作用，為減輕政府社會(huì)管理壓力、提高醫(yī)保服務(wù)水平、優(yōu)化資源配置作出了有益探索。
江陰新農(nóng)合參合率年年100%
在我國(guó)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同構(gòu)成了醫(yī)療保障體系的三大主體，“江陰模式”是太平洋保險(xiǎn)為新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度提供經(jīng)辦服務(wù)的一種機(jī)制，其發(fā)展經(jīng)歷了不斷完善和創(chuàng)新的過(guò)程。
來(lái)自太平洋保險(xiǎn)的資料顯示，這一過(guò)程分為三個(gè)階段，一是起步階段(2001年~2002年)，建立了結(jié)報(bào)公平和服務(wù)高效的管理平臺(tái)；二是發(fā)展階段(2003年~2009年)，明確醫(yī)保管理職責(zé)，有效控制不合理診療行為，確保了基金安全和使用效率；三是提高階段(2010年~2012年)，開(kāi)辦商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，建立專(zhuān)家遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)，推動(dòng)深化了支付方式的變革；四是擴(kuò)展階段(2012年至今)，受托經(jīng)辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保部分職責(zé)。2005年起，太平洋壽險(xiǎn)受托經(jīng)辦了低保人員醫(yī)療救助和民政優(yōu)撫醫(yī)保項(xiàng)目。2009年起，受托經(jīng)辦了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保。
隨著“江陰模式”經(jīng)驗(yàn)的逐步積累， 太平洋保險(xiǎn)在條件適宜的地區(qū)積極提供新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，陸續(xù)將“江陰模式”復(fù)制到廣東佛山的三水、禪城，福建的晉江以及浙江衢州的龍游、常山等地區(qū)。十余年來(lái)，太平洋保險(xiǎn)圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)效用最大化的根本目標(biāo)，運(yùn)行成本明顯降低，江陰新農(nóng)合參合率自2002年以來(lái)年年保持在100%，且基金每年結(jié)余始終控制在10%以?xún)?nèi)，同時(shí)，江陰市財(cái)政機(jī)構(gòu)2011年支付經(jīng)辦費(fèi)用比周邊縣市政府節(jié)省了60%左右。
與此同時(shí)，從太平洋保險(xiǎn)提供的數(shù)據(jù)來(lái)看，參合群眾明顯受益：2005~2009年的5年間，江陰新農(nóng)合參合人員的次均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率控制在4%以?xún)?nèi)，次均住院醫(yī)療費(fèi)用比無(wú)錫地區(qū)低1000元左右。醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)被有效防范，新農(nóng)合基金得以最大程度地用于為參合者提供保障。江陰參合群眾包含自費(fèi)藥在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償比例，從2001年的13%提高至2011年的46.12%，社保范圍內(nèi)的補(bǔ)償比例達(dá)到76%。結(jié)報(bào)補(bǔ)償最高額度從8萬(wàn)元提高至15萬(wàn)元，住院實(shí)際補(bǔ)償比例在同口徑下比周邊地區(qū)高出4個(gè)百分點(diǎn)。2010年起推出專(zhuān)屬參合群眾的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，大額費(fèi)用患者保障水平從低于新農(nóng)合平均保障水平6個(gè)百分點(diǎn)，提高到2011年的高于新農(nóng)合保障水平6個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)遠(yuǎn)程會(huì)診中心完成會(huì)診1000人次，為緩解參合群眾“看病貴、看病難”的問(wèn)題發(fā)揮了重要作用。
獨(dú)特的盈利模式
一位大型保險(xiǎn)公司高管認(rèn)為，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及主體多、影響因素多。為保證委托經(jīng)辦業(yè)務(wù)平穩(wěn)、有效地開(kāi)展，政府在決策、協(xié)調(diào)、監(jiān)管和服務(wù)這四個(gè)方面的職能不能缺位。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)、待遇水平必須由政府統(tǒng)籌制定。政府必須扮演好各方利益的協(xié)調(diào)人和裁決人的角色。政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府醫(yī)保機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管必須到位。此外，信息技術(shù)在醫(yī)療保險(xiǎn)中屬于公共產(chǎn)品，信息平臺(tái)的搭建和關(guān)鍵技術(shù)的開(kāi)發(fā)需要政府支持。
與此同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司要建立符合醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)特點(diǎn)的商業(yè)模式。上述人士稱(chēng)，盈利是保險(xiǎn)公司生存和發(fā)展的必要條件，開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)也同樣需要有盈利才能使業(yè)務(wù)持續(xù)，但保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，不同于一般保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)，其獨(dú)特的盈利模式體現(xiàn)在：一是眼前利益和長(zhǎng)遠(yuǎn)利益的結(jié)合。從現(xiàn)階段來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)直接獲得的經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用只能保本或者實(shí)現(xiàn)微利，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)提供經(jīng)辦服務(wù)，保險(xiǎn)公司可以培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作團(tuán)隊(duì)、掌握醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)、積累醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)辦服務(wù)中提高健康保險(xiǎn)服務(wù)能力，這對(duì)未來(lái)開(kāi)拓醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是有益的。因此可以說(shuō)，效益的滯后性是醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最主要的特點(diǎn)。
二是經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的結(jié)合。保險(xiǎn)公司通過(guò)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)，有機(jī)會(huì)依托這項(xiàng)民生工程，把保險(xiǎn)服務(wù)深入到每家每戶(hù)。只有經(jīng)辦服務(wù)工作本身?yè)碛谐尚?，即社?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦取得成功，商業(yè)保險(xiǎn)公司才能獲得其自身的經(jīng)濟(jì)效益，把自身的經(jīng)濟(jì)效益建立在實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益的基礎(chǔ)上是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)最根本的要求。
湛江模式：打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元割裂
第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào) 楊芮
廣東一直行走在改革的最前端，在醫(yī)保“商辦”上亦如是。在眾多醫(yī)?！吧剔k”模式與路徑中，“湛江模式”無(wú)疑最具典型性。長(zhǎng)江證券 （000783 股吧,行情,資訊,主力買(mǎi)賣(mài)）分析顯示，大病醫(yī)保新政明確“湛江模式”為未來(lái)商保醫(yī)療健康險(xiǎn)結(jié)合主要采用的模式，即政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)療保險(xiǎn)。
在今年5月召開(kāi)的廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作會(huì)議上，廣東省對(duì)《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)引入市場(chǎng)機(jī)制擴(kuò)大試點(diǎn)工作方案》做出說(shuō)明，將汕頭、肇慶、清遠(yuǎn)、云浮4市列入擴(kuò)大試點(diǎn)單位，2013年在總結(jié)完善試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上將再進(jìn)一步擴(kuò)大試點(diǎn)。
9月4日，廣東省醫(yī)改辦召開(kāi) 《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》落實(shí)工作會(huì)議，討論制定廣東省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案，在政府大力主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)積極參與下，廣東省健康保險(xiǎn)“湛江模式”進(jìn)入由點(diǎn)到面、不斷拓展的新階段，政策框架由此逐漸明晰，未來(lái)商業(yè)保險(xiǎn)多層次、更加深入地參與社會(huì)保障將是大方向。
目前，“湛江模式”已在進(jìn)一步推廣中，《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》記者從人保健康相關(guān)負(fù)責(zé)人處獲悉，人保健康已在汕頭、云浮成功推廣“湛江模式”，中標(biāo)有關(guān)政府委托項(xiàng)目。在清遠(yuǎn)，推廣“湛江模式”有關(guān)工作也在積極推進(jìn)中。
“湛江模式”的內(nèi)涵是將商業(yè)保險(xiǎn)引入社會(huì)保障體系，在不提高居民社保支出的前提下，通過(guò)保險(xiǎn)公司提供大額補(bǔ)充保險(xiǎn)提高居民保障。其中，打破醫(yī)保城鄉(xiāng)二元割裂，統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保，進(jìn)而解決新農(nóng)合高運(yùn)行成本為其主要成效之一。
截至2012年7月，人保健康湛江中心支公司經(jīng)辦的醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋全市全部十個(gè)縣(市、區(qū))，累計(jì)承擔(dān)醫(yī)療保障責(zé)任超過(guò)18876億元。2012年承保人數(shù)671萬(wàn)人，其中城鎮(zhèn)職工(公務(wù)員和企事業(yè)單位職工)33萬(wàn)人，城鄉(xiāng)居民637萬(wàn)人(城鎮(zhèn)居民46萬(wàn)人、農(nóng)村居民591萬(wàn)人)，共占全市戶(hù)籍總?cè)丝诒戎?6.36%。
“湛江模式”也使得保障限額較過(guò)去提高了4~5倍，提高住院率情況下，醫(yī)保資金每年減少不當(dāng)支出約2億元。對(duì)不同醫(yī)院實(shí)行差異化起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例的規(guī)定也起到引導(dǎo)合理就醫(yī)、促進(jìn)醫(yī)院資源合理配置的作用，其中規(guī)定：一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為100元、300元、500元，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、65%、50%。
據(jù)湛江社保部門(mén)提供的數(shù)據(jù)，參保群眾人均住院費(fèi)用由2007年的8851元降至2008年的7369元、2009年的3543元，人次治療成本下降了約60%。
除在財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)和保障限額三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)上保持一致外，在賠付結(jié)算上，建立一體化資金預(yù)付和結(jié)算平臺(tái)，根據(jù)精算評(píng)估結(jié)果，采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式，每月按實(shí)際應(yīng)付款總額的80%預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院，10%作為年終結(jié)算資金，10%作為審核資金，根據(jù)賠付案件最終審核結(jié)果多退少補(bǔ)。
人保健康數(shù)據(jù)顯示，截至2010年底，人保健康湛江中心支公司共對(duì)當(dāng)?shù)?00多萬(wàn)參保群眾提供了健康管理服務(wù)，為60多家參保單位制定了個(gè)性化的綜合健康保障計(jì)劃。而這一發(fā)展趨勢(shì)亦符合健康保險(xiǎn)發(fā)展的趨勢(shì)：即費(fèi)用保險(xiǎn)到疾病保險(xiǎn)，再上升至健康管理。
平谷模式：共保聯(lián)辦探路新農(nóng)合
第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)
“參加了新農(nóng)合，門(mén)診費(fèi)用能報(bào)銷(xiāo)了，大大減輕了我的看病負(fù)擔(dān)，更方便的是，一直報(bào)不了的醫(yī)療費(fèi)，2011年變成了每月一結(jié)算，更快更方便了?！北本┦衅焦葏^(qū)一位果農(nóng)這樣評(píng)價(jià)新農(nóng)合給他生活帶來(lái)的變化。
2006年，他確診先天性心血管狹窄，手術(shù)后每年要花費(fèi)近3000元的門(mén)診治療費(fèi)。由于平谷區(qū)在2004年實(shí)施了新農(nóng)合，2011年的個(gè)人付費(fèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到45%，這一比例還將進(jìn)一步提高到50%。
新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、職工醫(yī)保共同組成基本醫(yī)保，新農(nóng)合參合率及籌資額均不斷攀升。至2011年，新農(nóng)合的參合人數(shù)已經(jīng)達(dá)到8.3億，參合率高達(dá)98%，人均籌資額亦提高至246元，總籌資額增長(zhǎng)至2048億元。
比例共保
在新農(nóng)合的快速發(fā)展中，形成了“平谷模式”、“江陰模式”及“番禺模式”等典型模式。其中，“平谷模式”為全國(guó)首例采用“共保聯(lián)辦”模式的新農(nóng)合試點(diǎn)。北京市人力資源和社會(huì)保障局副巡視員蔣繼元近日在首屆北京市公立醫(yī)院改革實(shí)踐高峰研討會(huì)上透露，北京大病醫(yī)保的方案和制度正在研究過(guò)程中，可能在近期就會(huì)出臺(tái)。
根據(jù)大病醫(yī)保新政中做出的先行試點(diǎn)、逐步推開(kāi)的規(guī)定，“平谷模式”極有可能成為被推廣的成功試點(diǎn)模式。與“湛江模式”的保額分段共保不同的是，“平谷模式”采用了比例共保的做法。
與新農(nóng)合“江陰模式”的分離職能不同的是，“平谷模式”的路徑是以保險(xiǎn)合同方式經(jīng)辦平谷區(qū)新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政府與公司發(fā)揮各自?xún)?yōu)勢(shì)，各按50%承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，共同經(jīng)辦管理服務(wù)，“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”、“共保聯(lián)辦”。
據(jù)人保健康提供的數(shù)據(jù)，2011年該項(xiàng)目覆蓋人群22萬(wàn)人，保險(xiǎn)期間1月1日至12月31日，2011年人均保費(fèi)520元，保障責(zé)任包括住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。而由商業(yè)險(xiǎn)企經(jīng)辦最主要的作用在于有效控制了醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。2011年平谷區(qū)新農(nóng)合人均補(bǔ)償支出較上年同比僅增長(zhǎng)1.97%，與既往15%以上的增長(zhǎng)率相比，風(fēng)險(xiǎn)管控效果明顯。
2011年其保費(fèi)收入7618萬(wàn)元，項(xiàng)目賠付率101.97%，費(fèi)用率2.25%，綜合成本率104.22%。2012年該項(xiàng)目人均保費(fèi)提高到640元，覆蓋人群25萬(wàn)人。在險(xiǎn)企與政府合作的五年期限內(nèi)，其保費(fèi)增長(zhǎng)尚存潛在空間。
多方共贏
根據(jù)安信證券的觀點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)參與到新農(nóng)合中有利于解決健康險(xiǎn)收入端和支出端兩方面的問(wèn)題，即保險(xiǎn)公司既可以獲得龐大客戶(hù)群的第一手資料并極大地提高客戶(hù)黏性，從而為銷(xiāo)售商業(yè)保險(xiǎn)創(chuàng)造條件；又可以在政府的授權(quán)下監(jiān)督醫(yī)院的醫(yī)療行為從而逐步積累起對(duì)醫(yī)院的約束力。
“商業(yè)保險(xiǎn)參與大病醫(yī)保，可緩解百姓大病付費(fèi)壓力，如果是這樣，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大病種總費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)合理化控制的前提下，商業(yè)報(bào)銷(xiāo)方式參與程度可逐步適度提高，允許醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)化也將有效改善體制框架內(nèi)的社會(huì)監(jiān)督并增強(qiáng)資金使用不當(dāng)?shù)募s束力?！币晃淮遽t(yī)代表告訴《第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)》。
針對(duì)“共保聯(lián)辦”模式，中國(guó)人保健康險(xiǎn)北京分公司副總經(jīng)理黃立兵表示，“共保聯(lián)辦”模式既能實(shí)現(xiàn)政府引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的預(yù)期目標(biāo)，又能兼顧商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的利益，實(shí)現(xiàn)了政府醫(yī)保部門(mén)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，在運(yùn)行機(jī)制上更具有科學(xué)性和可操作性，推動(dòng)政府、參合群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)公司多方實(shí)現(xiàn)共贏。
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
