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一天掛號(hào)4次，“慧眼”即刻追蹤
在這一新模式里，現(xiàn)代化的信息系統(tǒng)為醫(yī)保“救命錢”安上了一雙實(shí)時(shí)監(jiān)控的“慧眼”。
市醫(yī)保監(jiān)督所所長陳興明介紹說，2008年底，市醫(yī)保監(jiān)督部門啟動(dòng)門急診異常就醫(yī)行為網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控“慧眼”系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了利用定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)交易和結(jié)算信息平臺(tái)，建立網(wǎng)上預(yù)警機(jī)制，把醫(yī)保監(jiān)督的行動(dòng)節(jié)點(diǎn)從事后監(jiān)督提前到事中、事前監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止和查處各種違法、違規(guī)行為。
在這套“慧眼”系統(tǒng)中，監(jiān)管人員輸入了以往發(fā)生過的各類醫(yī)保違規(guī)行為的發(fā)生規(guī)律，設(shè)置了13個(gè)動(dòng)態(tài)醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)，包括每日門診就診次數(shù)、每日就診涉及醫(yī)院數(shù)等。通過計(jì)算機(jī)分析系統(tǒng)實(shí)時(shí)篩查，能很快發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索；與此同時(shí)，166種參保人員常配、藥販大量收購的藥品信息也被納入《常見違規(guī)藥品用法用量庫》里，并根據(jù)實(shí)際使用情況及時(shí)更新。一旦持同一張醫(yī)?？?/a>一天之內(nèi)掛4次號(hào)，或一次配藥量出現(xiàn)異常，系統(tǒng)便會(huì)自動(dòng)報(bào)警，監(jiān)控系統(tǒng)“接報(bào)”后，當(dāng)即鎖定。
有數(shù)據(jù)顯示，自2008年12月實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)啟用以來，市醫(yī)保監(jiān)督部門已對(duì)近800個(gè)重點(diǎn)目標(biāo)進(jìn)行了實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)出借、冒用等違規(guī)使用醫(yī)保卡約600例，占網(wǎng)上鎖定目標(biāo)的75%，保持較高準(zhǔn)確性；抓獲犯罪嫌疑人19人，已有13人被追究刑事責(zé)任。
與此同時(shí)，市醫(yī)保監(jiān)督檢查部門還充分利用信息技術(shù)對(duì)各類醫(yī)保違規(guī)違法行為開展監(jiān)督審核。2009年至2011年三年間，市醫(yī)保監(jiān)督檢查部門在對(duì)個(gè)人門診和藥店購藥監(jiān)督審核中，網(wǎng)上審核138萬人次，面審1.49萬次，退款7168人次，退款金額545.06萬元，罰款345人次，罰款金額76.92萬元。移交司法機(jī)關(guān)案件17起，涉及人員45人。
此外，各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院也已建立異常情況報(bào)告制度，對(duì)持多張醫(yī)?？?/a>看病和異常配藥等及早報(bào)告。
廣泛排摸，收購藥攤難生存
騙保線索從哪里來？去年本市將“防范和打擊騙取醫(yī)保藥品販賣違法活動(dòng)”列入上海平安建設(shè)實(shí)事項(xiàng)目，以期構(gòu)建防范和打擊騙保販藥違法活動(dòng)長效機(jī)制。
本市組織街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)對(duì)區(qū)域內(nèi)收醫(yī)?？ā⑹账帞傸c(diǎn)展開全面檢查，同時(shí)設(shè)立舉報(bào)電話，將排摸到的線索，鎖定藥販和違規(guī)出借醫(yī)?？?、出賣藥品的參保人員，并將掌握到的醫(yī)?？ㄐ畔⑸蠄?bào)市醫(yī)保監(jiān)督檢查所，通過“慧眼”系統(tǒng)，全面分析其以往就診、配藥、費(fèi)用發(fā)生的情況，有針對(duì)性地調(diào)查了解該參保人員以往病史情況，利用醫(yī)院攝像探頭獲取藥販冒用醫(yī)保卡騙取醫(yī)保藥品的證據(jù)。隨后，由區(qū)縣公安部門、檢察機(jī)關(guān)調(diào)查論證，符合入刑標(biāo)準(zhǔn)予以抓捕；未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，予以取締或行政處理。
近日，由市醫(yī)保監(jiān)督檢查所聯(lián)合市經(jīng)偵總隊(duì)，破獲的5個(gè)收購醫(yī)保卡配購醫(yī)保藥品非法販賣牟利的犯罪團(tuán)伙，抓獲了12名犯罪嫌疑人。現(xiàn)場(chǎng)繳獲醫(yī)?？?33張，鎖定了另外144張被非法使用的醫(yī)?？?，各類藥品232種，3000余盒，涉案金額近500萬元。此外，醫(yī)保監(jiān)督管理部門還調(diào)查了案件中涉及的277張醫(yī)?？ǖ膩碓矗瑢?duì)出借、出租醫(yī)?？ǖ牟糠謪⒈Ｈ藛T作相應(yīng)處理。
同時(shí)，市檢察院二分院還對(duì)騙保案“重災(zāi)區(qū)”的醫(yī)院發(fā)出檢察建議，要求醫(yī)院對(duì)門診進(jìn)行整改。
在過去一年，近百個(gè)非法收購藥品的攤點(diǎn)被取締，部分要案目前仍在跟蹤調(diào)查之中。出借、冒用醫(yī)?？?a href="http://www.beihaihotel.net/shebaoanli/1625252/">騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象得到一定程度的遏制。上海各大醫(yī)院門口曾司空見慣的收藥攤點(diǎn)，如今已難覓蹤影。 本報(bào)記者 陳青
標(biāo)簽： 醫(yī)保監(jiān)控醫(yī)保
