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恰恰在這樣的背景下，2011年，建德市職工參保人數(shù)較上年增長(zhǎng)22.27%，總體醫(yī)療費(fèi)用同比僅僅增長(zhǎng)4.27%，人均住院費(fèi)用更是不增反降，從上年的11317元降至10899.50元，同比下降了3.7個(gè)百分點(diǎn)。
參保職工人數(shù)增加，人均住院費(fèi)用反而下降？令記者感到意外的另一個(gè)數(shù)字，是當(dāng)?shù)芈毠ご箢~住院費(fèi)用(8萬元以上部分)在醫(yī)保范圍內(nèi)的報(bào)銷比例得到進(jìn)一步提高，普遍提高3個(gè)百分點(diǎn)以上。
“這都是因?yàn)橛辛寺毠ぶ卮蠹膊♂t(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)。4次住院讓我花費(fèi)了醫(yī)療費(fèi)167804.39元，基本醫(yī)保加上補(bǔ)充保險(xiǎn)先后從社保中心報(bào)銷了153071.47元，報(bào)銷比例達(dá)到了91.12%，較2010年提高了9.62個(gè)百分點(diǎn)?！鄙頌橐患移髽I(yè)的退休職工徐民告訴記者，最終他個(gè)人只承擔(dān)了14732.92元自費(fèi)藥品費(fèi)、生活用品費(fèi)等不屬于醫(yī)保開支范圍內(nèi)的花銷，大大減輕了經(jīng)濟(jì)壓力。
早在2010年8月5日，在新醫(yī)改方案鼓勵(lì)政府購買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)提供基本醫(yī)保以外補(bǔ)充保險(xiǎn)機(jī)制的背景下，杭州建德市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“建德市社保中心”)與中國人保健康浙江分公司簽署了《建德市城鎮(zhèn)職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)協(xié)議》，為全市參保職工提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)“封頂線”以上的補(bǔ)充保險(xiǎn)方案。2011年6月，建德市人民政府和人保健康浙江分公司在前期合作的基礎(chǔ)上簽署了《建德市人民政府——人保健康浙江分公司基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理合作協(xié)議》(協(xié)議合作期限為5年)，成為浙江省政府第一批支持轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)發(fā)展方式的3個(gè)保險(xiǎn)合作項(xiàng)目之一。
時(shí)隔半年，雙方再度簽署了具有里程碑意義的《建德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議》，中國人保健康在浙江省第一次經(jīng)辦原本由政府“全權(quán)包辦”的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，而非基本醫(yī)保以外的補(bǔ)充業(yè)務(wù)，滲透力度大大增強(qiáng)。
2012年1月1日起，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的服務(wù)觸角，在浙江建德已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了從城鎮(zhèn)職工到城鄉(xiāng)居民的“全覆蓋”，更實(shí)現(xiàn)了從補(bǔ)充保險(xiǎn)到基本醫(yī)保的“全方位滲透”。
“歷史包袱”與“接軌”壓力
位于新安江畔的杭州建德市，早在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代就擁有一批國企和省市屬企業(yè)，這些企業(yè)改制帶來了數(shù)量眾多的退休人員。1998年始，全市退休職工中近三分之一為國企改制遺留人員，2011年全市退休職工已達(dá)23000名。
“由于當(dāng)時(shí)未實(shí)行社會(huì)保險(xiǎn)制度而沒有實(shí)際繳費(fèi)年限，就是我們說的"視作繳費(fèi)年限"占比很高，因此，導(dǎo)致醫(yī)?；鹪谑罩胶馍厦媾R巨大的困難和壓力?！苯ǖ率袆趧?dòng)局負(fù)責(zé)人向記者介紹了這一建德市特殊的“歷史包袱”。
作為杭州市轄區(qū)內(nèi)的縣級(jí)市，建德市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平并不在前列，但根據(jù)2009年明確的新醫(yī)改政策，杭州市要逐步實(shí)現(xiàn)全市各地社?；鸬氖屑?jí)統(tǒng)籌，并且在2011年前，基本統(tǒng)一全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架。
“在整個(gè)杭州地區(qū)，職工醫(yī)保要統(tǒng)一繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)費(fèi)率、最低繳費(fèi)年限、個(gè)人賬戶劃賬基數(shù)，逐步統(tǒng)一待遇水平，如醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和費(fèi)用報(bào)銷比例，這一接軌要求，令建德市面臨逐年增長(zhǎng)的基金收支缺口?！眲趧?dòng)局負(fù)責(zé)人稱，在參保人數(shù)的“擴(kuò)面”壓力下，建德市醫(yī)?；鹬С龀尸F(xiàn)剛性增長(zhǎng)，基金收支平衡壓力在逐年加大，而政府作為政策的制定者，又是市場(chǎng)的監(jiān)管者，還是社保的服務(wù)者，裁判員、運(yùn)動(dòng)員、服務(wù)員三種角色集于一身，使得自身在人員、經(jīng)費(fèi)、效率上明顯跟不上，這迫使政府不得不尋求解決問題的辦法。
在新醫(yī)改“湛江模式”的影響下，經(jīng)過深入的論證和談判，2010年8月，人保健康浙江分公司與建德市社保中心正式簽署經(jīng)辦建德市城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的合作協(xié)議。2010年，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為8萬元，2011年這一數(shù)字調(diào)整為16萬元?；踞t(yī)保統(tǒng)籌基金支付最高支付限額以下部分，以上部分按照雙方協(xié)議簽訂的管控標(biāo)的，由人保健康承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。2011年，在參保人數(shù)較上年增長(zhǎng)22.27%的情況下，最高支付限額以上支出同比下降了2.55%，住院人均費(fèi)用同比下降了3.70%，實(shí)現(xiàn)了參保人數(shù)增加、住院費(fèi)用同比下降的良性循環(huán)。
“有了商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作與參與，有效緩解了政府在監(jiān)管與服務(wù)方面的局限性，憑借政府的監(jiān)管職能，我們持續(xù)加強(qiáng)政府委托業(yè)務(wù)的精細(xì)化管理，通過對(duì)政府委托業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)情況的精算評(píng)估與核算分析，開展重點(diǎn)項(xiàng)目事中風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)監(jiān)控，逐步規(guī)范醫(yī)院的過度醫(yī)療行為，有效控制了醫(yī)?；鸬牟缓侠碣M(fèi)用支出?！比吮＝】嫡憬止究偨?jīng)理趙波對(duì)記者稱，多個(gè)環(huán)節(jié)的有效監(jiān)控，讓參保人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量切實(shí)得到了改善，保障程度隨之提高。
從“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”到“定點(diǎn)藥店”
根據(jù)合作方案，建德市社保中心代表政府為參保職工購買的大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)，按照職工每人每月8元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一參加商業(yè)保險(xiǎn)(未增加參保人員一分錢的支出)，這一做法成為整合社會(huì)資源、引入風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制參與社?；鸸芾淼挠行剿?。
“我們的原則是，通過完善聯(lián)合辦公機(jī)制，實(shí)現(xiàn)雙方管理的緊密對(duì)接，制定符合建德實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保違規(guī)問題，如不規(guī)范用藥、不規(guī)范檢查、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等重點(diǎn)問題，做到對(duì)內(nèi)意見統(tǒng)一后，再一致對(duì)外處理，通過減少不合理費(fèi)用的支出，在一定程度上確保業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的盈虧平衡?！壁w波對(duì)記者稱。
在合作之初，人保健康浙江分公司即派駐管理人員和專業(yè)技術(shù)人員入駐建德社保中心進(jìn)行聯(lián)合辦公，全面開展職工醫(yī)保在院病人診療信息的監(jiān)控工作，在醫(yī)院巡查工作常態(tài)化開展的同時(shí)，定期根據(jù)預(yù)警情況確定重點(diǎn)檢查內(nèi)容，進(jìn)行專項(xiàng)管理。
2011年，建德市重點(diǎn)加強(qiáng)了醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的管理力度和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的風(fēng)險(xiǎn)管理，切實(shí)開展了巡查工作。2011年，對(duì)定點(diǎn)藥店巡查13次，配合社保中心稽查科和勞動(dòng)保障監(jiān)察大隊(duì)進(jìn)行藥店突擊檢查2次，發(fā)現(xiàn)刷空卡、超量配藥、不記載病歷等違規(guī)行為，隨即上報(bào)社保中心處理。
與此同時(shí)，合作雙方加大了網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控力度，并建立起相應(yīng)的預(yù)警名單。截至2011年底，通過網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控建立預(yù)警名單445份，發(fā)現(xiàn)超量使用抗菌藥物8例，扣除違規(guī)金額1.5萬余元；網(wǎng)上審核1465人次，網(wǎng)審扣款144307.32元；窗口審核6037人次，剔除不合理費(fèi)用109萬余元。
從“保補(bǔ)充”到“保基本”
在“擴(kuò)大保障覆蓋面”的改革進(jìn)程中，諸多地區(qū)的商業(yè)保險(xiǎn)公司開始從大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，進(jìn)一步拓寬到職工、城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，相繼涉足由政府“一手包辦”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參與程度越來越深。
2011年12月，本著進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)本地區(qū)基本醫(yī)療保障事業(yè)“十二五”規(guī)劃健康發(fā)展的原則，人保健康浙江分公司與建德市社保中心簽署了《建德市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)合作協(xié)議》，自2012年1月1日起，雙方合辦的基本醫(yī)保管理模式將覆蓋全市城鄉(xiāng)居民，成為浙江省第一個(gè)實(shí)現(xiàn)對(duì)全轄城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)“全覆蓋”的政府委托業(yè)務(wù)項(xiàng)目，也是“湛江模式”在浙江省復(fù)制推廣的一次突破。
“有了職工大病醫(yī)療補(bǔ)助保險(xiǎn)的合作基礎(chǔ)和初步經(jīng)驗(yàn)，雙方在風(fēng)險(xiǎn)管理、協(xié)調(diào)機(jī)制、服務(wù)流程等方面基本能夠達(dá)成共識(shí)，這有助于我們?cè)诮?jīng)辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，提高工作效率?！壁w波稱。
通過將一些專業(yè)管理技術(shù)延伸應(yīng)用到基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理過程中，有效提高了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，緩解了基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦壓力，提升了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)水平。
“例如，我們可以協(xié)助政府開展政策咨詢、基金征繳、信息維護(hù)、待遇支付、異地就醫(yī)管理及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理等一系列事務(wù)性工作，醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門就可以從繁雜的事務(wù)性工作當(dāng)中解脫出來，集中精力開展政策研究和監(jiān)管指導(dǎo)工作，提升管理效率。這是人保健康配合政府職能部門推動(dòng)公共管理創(chuàng)新的積極嘗試?！壁w波稱。
在杭州建德，中國人保健康浙江分公司員工為參保群眾提供CCT健康檢測(cè)服務(wù)。
方華/攝
標(biāo)簽： 醫(yī)保
