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付費方式
“按人頭”+“按病種”
曾被指為導致“看病貴”主因的按診療項目付費，將全面變革為“總額預付”，由醫(yī)保基金對醫(yī)療定點醫(yī)療機構進行“總額預付”，參?；颊叩尼t(yī)療負擔有望被有效控制。
《意見》明確，將在各地探索醫(yī)保基金對醫(yī)療定點醫(yī)療機構的“總額預付”。在此基礎上，結合門診統(tǒng)籌報銷的開展，探索門診常見病“按人頭付費”；門診大病及住院治療疾病探索“按病種付費”。
記者了解到，“按人頭付費”改革，將從社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的全科診療做起；“按病種付費”改革，則將選擇并發(fā)癥少、診療技術成熟、診療方案明確的常見手術性疾病，也會兼顧兒童白血病、先天性心臟病等當前有重大社會影響的疾病。
《意見》稱，生育保險住院分娩（包括順產、器械產、剖宮產）醫(yī)療費用，原則上要按病種付費的方式，由經辦機構與醫(yī)療機構直接結算。
改革動力
結余資金獎勵醫(yī)院
對于醫(yī)療機構，它們?yōu)榛颊咛峁└梅盏膭恿?，來自此次改革設定的“結余獎勵、超支分擔”的彈性結算原則。
《意見》表明，將定點醫(yī)療機構總額控制指標與其定點服務考評結果掛鉤。如果醫(yī)院成本管理做得好，一個結算周期內診療患者的實際費用，低于醫(yī)保基金的“預付”總額，差額即有望作為醫(yī)保基金對醫(yī)院的“結余獎勵”。
付費標準
將建談判和監(jiān)控機制
《意見》指出，此次醫(yī)保付費制度改革，旨在建立患者代表醫(yī)?；鸸芾頇C構與醫(yī)療服務供給方醫(yī)院之間的談判和監(jiān)控機制，以控制醫(yī)療費用的不合理增長，進而規(guī)范診療質量。
在改革過程中，醫(yī)保基金管理機構作為患者方代表，還將引入參保人滿意度調查、同行評議等評價方式，對醫(yī)療機構的診療服務考核?！兑庖姟贩Q，這些動態(tài)的考核結果，也將影響醫(yī)保基金向醫(yī)院的實際付費結算。
解讀
門診 推“按人頭付費”
《意見》摘要:門診醫(yī)療費用的支付，探索實行以按人頭付費為主的付費方式。實行按人頭付費，必須明確門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療服務包，首先保障參保人員基本醫(yī)療保險甲類藥品、一般診療費和其他必需的基層醫(yī)療服務費用的支付。
【案例】
北京可簽約“家庭醫(yī)生”
北京市衛(wèi)生局相關負責人介紹，目前北京已基本建起全科“家庭醫(yī)生”服務網絡，全市326家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、2900個服務站都配備了“家庭醫(yī)生”團隊，居民可自愿簽約，享受常見病診療及健康管理等基本醫(yī)療服務。這些服務，部分是財政埋單的基本公共衛(wèi)生服務，另外很大一部分，就是參保居民通過醫(yī)保報銷的基本醫(yī)療服務。為鼓勵患者首診在社區(qū)，醫(yī)保部門已提高了在社區(qū)看病拿藥的報銷比例。
如果在社區(qū)推行“按人頭付費”，對社區(qū)衛(wèi)生服務機構和醫(yī)務人員都將是一種責任和激勵。因為參保居民和家庭醫(yī)生團隊之間的服務協(xié)議，將進一步完善為醫(yī)?；鸸芾矸脚c社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間簽訂的“定點服務協(xié)議”。家庭醫(yī)生的服務居民是否滿意，每個居民的基本醫(yī)療費用是否合理，都將有實時監(jiān)控和約束。
北京市的“家庭醫(yī)生”服務模式，建立之初就引入居民滿意度評價，并作為重要的考核指標。如果“按人頭付費”，相信不會因“總額預付”而導致醫(yī)務人員吃“大鍋飯”，減少服務內容或降低服務標準。
住院 推“按病種付費”
《意見》摘要:住院及門診大病醫(yī)療費用的支付，探索實行以按病種付費為主的付費方式。有條件的地區(qū)可逐步探索按病種分組（DRGs）付費的辦法。
【案例】
北京50種疾病已試點
目前，北京“按病種付費”已經過了一年多時間的醞釀，確定了6家醫(yī)院先行試點，包括人民醫(yī)院、北醫(yī)三院、友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、宣武醫(yī)院、天壇醫(yī)院。
去年“兩會”期間，北京市人力社保局透露，將試點按病種“打包”付費。相關負責人表示，將在所有醫(yī)療保險參保人員中推行這一付費模式。北京市在去年公布的醫(yī)改方案中，明確對50種疾病試點“按病種付費”，并依據(jù)于全市同級水平的醫(yī)療機構治同樣一種疾病的平均花費，對某一病種付費進行總額控制。
此外，部分疾病已經在少數(shù)定點醫(yī)院試行了按病種付費。比如，4種先心病分為10個組，其中心血管大手術、并伴有嚴重合并癥和伴隨病的，病種分組付費標準為每例2.7萬元，如果沒有合并癥和伴隨病，標準則為每例1.8萬元。
本組稿件采寫/本報記者 魏銘言 溫薷 韓宇明
標簽： 改革
