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從明年4月1日起，我市已參加基本醫(yī)療保險的人員到醫(yī)院“看門診”時，可以享受到醫(yī)保報銷;如果患上大病，最高支付限額將從原來的近10萬元上升至55萬元;三種補充醫(yī)療保險將停止征收……
昨日，市政府新聞辦召開第39次專題新聞發(fā)布會，對剛剛出臺的《成都市城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌暫行辦法》和《成都市大病醫(yī)療互助補充保險辦法》進行了詳細解讀。“兩個《辦法》實施后，老百姓‘看病難、看病貴’和‘因病致貧’問題將進一步得到有效解決?！?br>
門診統(tǒng)籌 參保對象
成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員均可享受到門診統(tǒng)籌待遇。
待遇享受 城鎮(zhèn)職工
病情常見、費用較高、治療周期長的多發(fā)病、慢性病、常見病、重特大疾病等19大類疾病的門診醫(yī)療費用被納入統(tǒng)籌基金支付范圍。包括惡性腫瘤;慢性腎功能不全;腎病綜合癥;器官移植術后的抗排斥治療;慢性白血病;再生障礙性貧血;骨髓增生異常綜合癥及骨髓增生性疾病;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;血友病;慢性活動性肝炎、肝硬化;甲狀腺功能亢進或低下;類風濕關節(jié)炎;高血壓;肺結核;心臟病;糖尿病;帕金森氏癥;腦血管意外后遺癥;精神疾病。
城鄉(xiāng)居民
除了同樣能享受到以上19大類疾病的門診醫(yī)療費用報銷外，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員在基層衛(wèi)生服務機構發(fā)生的下列門診醫(yī)療費用也能報銷：診療項目中的血常規(guī)檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查、血糖測定、尿糖測定、胸片、心電圖、黑白Ｂ超、肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試、洗胃、清創(chuàng)縫合、導尿;符合成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付范圍并屬于《國家基本藥物目錄》類別的藥品。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員應按戶籍所在地或居住地在全市定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含公立和民營）范圍內(nèi)選擇一家作為門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構，一年內(nèi)不得變更。
參保人員在選定的門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合報銷規(guī)定的費用，統(tǒng)籌基金按30%的比例支付，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金為個人支付的門診醫(yī)療費累計不超過200元。
違規(guī)責任 個人
參保人員或其他人員有“將本人的社會保險卡借給他人冒名辦理門診統(tǒng)籌;偽造或冒用他人社會保險卡辦理門診統(tǒng)籌;隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等有關憑證，虛報或冒領基本醫(yī)療保險待遇;其他騙取基本醫(yī)療保險基金”等行為之一的，追回其已報銷的醫(yī)療費用，并按相關規(guī)定予以行政處罰;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
勞動保障部門和經(jīng)辦機構
勞動保障部門和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，依法給予行政處分;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
定點醫(yī)療機構
定點醫(yī)療機構及其工作人員有“未按規(guī)定查驗身份證明、社會保險卡，導致他人冒名辦理門診統(tǒng)籌;經(jīng)核實《門診病歷》上無記載或記載與發(fā)生的醫(yī)療費用不符，或確屬過度用藥、診療;采取虛記費用、串換藥品或診療項目，偽造證明或憑據(jù)等手段騙取基本醫(yī)療保險基金;其他違反基本醫(yī)療保險規(guī)定，造成基本醫(yī)療保險基金損失”等行為之一的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構追回其套取的費用，由勞動保障部門責令整改，按相關規(guī)定予以行政處罰;情節(jié)嚴重的，取消其定點醫(yī)療機構資格并在新聞媒體上予以曝光;構成犯罪的，依法追究刑事責任。
延伸解讀
《門診統(tǒng)籌暫行辦法》將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員整體納入門診醫(yī)療報銷范圍，這標志著全市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人共同負擔門診費用機制的建立，也將推動和促進醫(yī)療保險普惠制度的形成。
過去，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員的普通門診，給予一年16元的定額補助。門診統(tǒng)籌實施后，將取消城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診定額補助。不過，凡是在選定的門診定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的普通門診費用，一年累計可報銷200元，門診保障力度大大增強。
此外，實行“門診統(tǒng)籌”制度后，將在保住院和保大病的基礎上，進一步兼顧門診醫(yī)療，擴大了制度受益面。同時，將引導參保人員小病基層就醫(yī)，形成“小病進社區(qū)，大病到醫(yī)院”的良性機制，有效解決老百姓“看病難”問題。
據(jù)悉，目前，關于門診統(tǒng)籌的具體實施意見正在加緊制定中，下一步，將對具體操作辦法給出詳細標準。此外，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付范圍和標準以及服務機構，由市勞動保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金收支結余情況、醫(yī)療費用增長幅度等因素適時調(diào)整。
大病互助 參保對象
下列單位和人員（含退休人員）應當參加大病醫(yī)療互助補充保險：以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位及其職工;有雇工的個體工商戶及其雇工;以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員。
下列人員可自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險：以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員;參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員;未參加成都市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前按規(guī)定參加《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》且連續(xù)不間斷繳費的人員。
繳費標準
以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的單位，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由單位在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
有雇工的個體工商戶，按基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由雇主在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
以統(tǒng)賬結合方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的個體參保人員按照基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%繳納保險費，由個人在繳納基本醫(yī)療保險費時一并繳納。
以住院統(tǒng)籌方式參加成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
未參加成都市基本醫(yī)療保險，但在本辦法實施前已參加《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》的人員，以上一年度成都市職工平均工資的100%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%，由個人按年度繳納。
已達到法定退休年齡辦理退休手續(xù)后，不繳納基本醫(yī)療保險費且繼續(xù)享受統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不再繳納大病醫(yī)療互助補充保險費。符合《成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定資助條件參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的低保人員、殘疾人分別由民政部門和殘聯(lián)資助參保。
待遇享受
大病醫(yī)療互助補充保險資金為參保人員支付住院醫(yī)療費用、門診特殊疾病費用、門診搶救無效死亡發(fā)生的醫(yī)療費用、家庭病床費用中的下列費用：
符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的個人自付費用?；踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上且符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的費用;肝臟移植術、心臟移植術等疾病的住院醫(yī)療費用納入大病醫(yī)療互助補充保險資金支付范圍，具體報銷項目及標準由市勞動保障部門另行制定。
支付標準
城鎮(zhèn)職工參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%;
城鄉(xiāng)居民參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按城鄉(xiāng)居民第三檔繳費計算的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付額〕×75%;
未參加成都市基本醫(yī)療保險參保人員的支付標準為：〔一次性住院費用總額（除單價在10000元及以上的特殊醫(yī)用材料的個人首先自付費用）－全自費－按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計算的統(tǒng)籌基金支付額〕×75%。
使用植入人體材料和人體器官等特殊醫(yī)用材料單價在10000元及以上的，個人首先自付部分按50%納入支付。
一個自然年度內(nèi)大病醫(yī)療互助補充保險資金為個人支付的醫(yī)療費累計不超過40萬元。
新老政策銜接
從明年4月1日起，原《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法一》、《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法二》、《成都市住院補充醫(yī)療保險辦法三》停止征收。已購買原補充醫(yī)療保險的人員，在保險有效期內(nèi)可繼續(xù)按原辦法規(guī)定的標準享受，報銷次序為：基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、原補充醫(yī)療保險，報銷之和不能超過一次性住院費用總額。
城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，只能解決參保人員的基本醫(yī)療負擔，患疑難雜癥和重大疾病的參保人員個人醫(yī)療負擔仍然較重，因此家庭難以承擔醫(yī)療費用和“因病致貧”現(xiàn)象時有發(fā)生。為此，在過去補充醫(yī)療保險之一、之二、之三的基礎上，我市建立了一個新型的大病醫(yī)療互助補充保險制度，將城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員全部納入覆蓋范圍。大病醫(yī)療互助補充保險，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，以基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的1%隨同基本醫(yī)療保險費由單位繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險繳費費率同時由7.5%降為6.5%，其中以個體身份參保的繳費費率由9.5%降為8.5%;城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中以住院統(tǒng)籌方式參保、未建個人賬戶的個體人員和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，以上一年度成都市職工平均工資的80%為繳費基數(shù)，繳費費率為1%。
我市城鎮(zhèn)職工參保人員在基本醫(yī)療保險報銷范圍內(nèi)的個人負擔部分，包括起付標準以下的醫(yī)療費用，補充醫(yī)療保險資金將補償75%，最高支付限額可達40萬元，加上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金15萬元的最高支付限額，每年最高報銷額度可達到55萬元左右;自愿參加大病醫(yī)療互助補充保險的城鄉(xiāng)居民，按2009年計算，個人繳費200元左右，即可享受最高40萬元的待遇，加上基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金10萬元的最高支付限額，每年最高報銷額度可達到50萬元左右。這在一定時期內(nèi)將大大減輕老百姓的醫(yī)療負擔，有效解決“因病致貧”問題。
2010年，隨著各級政府對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補貼力度的進一步加大和大病醫(yī)療互助補充保險制度、門診統(tǒng)籌制度的實施，我市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保人員醫(yī)療費用總體報銷水平將在今年基礎上進一步提高，平均可達70%—85%。
看門診可享受醫(yī)保報銷 得大病最高報銷55萬元
2016-11-19 08:00:11
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