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制定統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額，目的就是限定統(tǒng)籌基金的支付范圍，明確統(tǒng)籌基金的支付責任。統(tǒng)籌基金的支付范圍明確以后，個人帳戶的支付范圍也就相應明確，不在統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，都可以由個人帳戶支付。統(tǒng)籌基金起付標準，就是準予進入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。假如這個“門檻”定為100，那么，一個人發(fā)生100以內的費用，不在統(tǒng)籌基金支付范圍，只有發(fā)生100以上的費用，才能由統(tǒng)籌基金對超出部分醫(yī)療費用按比例支付。
統(tǒng)籌基金最高支付限額，統(tǒng)籌基金所能支付的最高限額，也就是“封頂額”，也有稱“封頂線”，實質不是一個統(tǒng)籌基金最高支付的范圍，而是一個絕對額。這個“封頂額”類似商業(yè)保險的“最高賠付額”。假如這個“封頂額”10000，那么一個人發(fā)生醫(yī)療費用20000時，社會保險經辦機構首先要區(qū)分這部分醫(yī)療費用是否屬于統(tǒng)籌基金支付范圍，如果屬于統(tǒng)籌基金支付范圍（假定是住院醫(yī)療費用），還需要扣除起付標準以下醫(yī)療費用（假定是100），則統(tǒng)籌基金將對19900按規(guī)定比例（假定為90％）支付17910，但由于10000封頂，因此只能給付10000，實際統(tǒng)籌基金支付并不是17910。
標簽： 統(tǒng)籌基金
