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昨日國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》)，規(guī)定大病醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%。此外，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，必須具備經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)滿5年以上等條件。而承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入將免征營(yíng)業(yè)稅。
本報(bào)訊 (記者涂端玉) 據(jù)介紹，新醫(yī)改已初步建立起全民醫(yī)保體系。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%左右。
基本醫(yī)保基金
累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大
國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛昨日接受媒體采訪時(shí)介紹，大病醫(yī)療保障仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”，與此同時(shí)，基本醫(yī)?；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。“所以有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難。”他表示。
他介紹，經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參保患者個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。
他表示，大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷，要求實(shí)際報(bào)銷比例不低于50%?！斑@里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必需的項(xiàng)目不列入報(bào)銷范圍?！彼忉屨f(shuō)。
招投標(biāo)遵循收支平衡、保本微利原則
《指導(dǎo)意見》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)的方式，通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。
據(jù)了解，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：首先是制定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。具體要求包括：承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上、能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等。
此外，《指導(dǎo)意見》還規(guī)范了大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法。
另外，《指導(dǎo)意見》還要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
大病醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化已有“湛江模式”等經(jīng)驗(yàn)
據(jù)華創(chuàng)證券統(tǒng)計(jì)，2011年，保險(xiǎn)業(yè)在參與基本醫(yī)療中實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入82.34 億元，同比增長(zhǎng)16.67%，這部分資金主要來(lái)源于基本醫(yī)保部分資金購(gòu)買大病補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。
記者了解到，事實(shí)上，一些地方近年來(lái)開始試水大病醫(yī)保經(jīng)辦商業(yè)化，其中比較典型的有人保健康經(jīng)辦的“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”以及太保壽險(xiǎn)經(jīng)辦的“江陰模式”等。
據(jù)了解，“湛江模式”、“太倉(cāng)模式”是保險(xiǎn)合同模式，被保險(xiǎn)人是參保居民，投保人是政府，承保人是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，各方權(quán)利義務(wù)由保險(xiǎn)合同來(lái)約定；“江陰模式”是第三方委托經(jīng)辦模式，即政府委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行管理和運(yùn)作，風(fēng)險(xiǎn)由政府承擔(dān)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取管理費(fèi)用，但不承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。
“光中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份公司利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)制參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)的案例，全國(guó)就有數(shù)百例?！弊蛉胀黹g，中國(guó)人保集團(tuán)文化品牌部總經(jīng)理封建強(qiáng)接受本報(bào)記者采訪時(shí)介紹，其實(shí)商業(yè)保險(xiǎn)納入醫(yī)保系統(tǒng)已經(jīng)早有嘗試，人保一直在試行的“湛江模式”就頗為引人關(guān)注，且參保人數(shù)日益增加，當(dāng)?shù)卣途用穸挤错懖诲e(cuò)。
據(jù)了解，新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，人保健康在參與基本醫(yī)保管理上業(yè)務(wù)大幅增長(zhǎng)，2011年其承包項(xiàng)目比2010年的項(xiàng)目數(shù)量增長(zhǎng)了50%以上。
不過(guò)，有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)公司介入國(guó)家基本醫(yī)療保障領(lǐng)域，有兩個(gè)最主要的障礙，一是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利不能過(guò)多，否則會(huì)被認(rèn)為是國(guó)家醫(yī)?；鸬牧魇?；二是這種模式能否持續(xù)，并對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體系進(jìn)行優(yōu)化。
標(biāo)簽： 保險(xiǎn)
