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8月24日，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛專(zhuān)赴江蘇太倉(cāng)市考察，此舉與8月底發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》密切相關(guān)。目前，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭的這一《意見(jiàn)》已通過(guò)多部委會(huì)簽?！兑庖?jiàn)》明確，可以利用基本醫(yī)保基金購(gòu)買(mǎi)大病醫(yī)保，在全國(guó)范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦?！兑庖?jiàn)》因此被視為今后進(jìn)一步減輕大病患者負(fù)擔(dān)的醫(yī)改重要新政，也意味著我國(guó)醫(yī)保體系將從“普惠”邁向“普惠+特惠”。而這一樣新政的頂層設(shè)計(jì)即來(lái)源于江蘇的“太倉(cāng)模式”。
大病保險(xiǎn)實(shí)行“普惠+特惠”
目前，除了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在1998年啟動(dòng)之時(shí)曾搭建大病補(bǔ)充保險(xiǎn)框架，新農(nóng)合在2003年、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保在2007年分別啟動(dòng)之時(shí)，并未附加有關(guān)條款。
據(jù)了解，將由國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《意見(jiàn)》首次明確規(guī)定，“開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，可以利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，給予更大范圍和更高比例的報(bào)銷(xiāo)?！眹?guó)務(wù)院醫(yī)改小組人士表示，此次大病保險(xiǎn)的保障范圍與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合相銜接。大病補(bǔ)充保險(xiǎn)由此實(shí)現(xiàn)制度全覆蓋?！兑庖?jiàn)》且明確把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，采取政府委托辦理、購(gòu)買(mǎi)服務(wù)等方法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)。
事實(shí)上，《意見(jiàn)》所提的操作辦法，近十多年來(lái)在廣東湛江、河南新鄉(xiāng)和洛陽(yáng)、以及江蘇江陰等地均已有嘗試。而運(yùn)行剛滿(mǎn)一年的江蘇太倉(cāng)模式則異軍突起，以“政府主導(dǎo)、高額保障”的鮮明特色，獲國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦青睞。
太倉(cāng)的大病補(bǔ)充醫(yī)保始于2011年7月，由太倉(cāng)市人社局按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標(biāo)準(zhǔn)，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接籌資建立，委托商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦，為個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M(jìn)比例補(bǔ)償，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇。從1萬(wàn)元起直到50萬(wàn)元以上，共被分為1萬(wàn)-2萬(wàn)元、2萬(wàn)-3萬(wàn)元、3萬(wàn)-4萬(wàn)元等13個(gè)費(fèi)用段，越往后金額跨度越大，補(bǔ)償比例也從53%遞增到82%。
太倉(cāng)市人社局局長(zhǎng)陸俊介紹，太倉(cāng)突破了病種和報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)的限制，而是按照個(gè)人實(shí)際支付的醫(yī)療費(fèi)用來(lái)確定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，這在全國(guó)應(yīng)屬首創(chuàng)。此外，醫(yī)保目錄外的自費(fèi)部分也被納入了報(bào)銷(xiāo)基數(shù)，大大提高了實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例。
在國(guó)內(nèi)其他試行城鎮(zhèn)職工大病保險(xiǎn)的地區(qū)，多以劃分病種的方式來(lái)規(guī)定保險(xiǎn)范圍，且報(bào)銷(xiāo)僅限于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥物，不少地區(qū)還設(shè)有報(bào)銷(xiāo)封頂線(xiàn)。如上海，即規(guī)定城鎮(zhèn)職工可享受門(mén)診大病保險(xiǎn)，但僅限于惡性腫瘤的門(mén)診化療、放療，同位素抗腫瘤治療，介入抗腫瘤治療，中藥抗腫瘤冶療，尿毒癥的門(mén)診腹透、血透治療，腎移植術(shù)后的抗排異治療，以及七種精神疾病。住院治療費(fèi)用及自費(fèi)藥物都不屬保險(xiǎn)范圍。上海市市民馬星7年前接受了腎移植治療，至今，她服用的三種抗排異藥物都屬醫(yī)保目錄內(nèi)，在門(mén)診大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后，自付約15%。但，也有病人選擇非醫(yī)保目錄內(nèi)的抗排異藥，則不能享受大病保險(xiǎn)。
“規(guī)定大病保險(xiǎn)的病種，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用的支出，但大病的種類(lèi)實(shí)際上是不可窮盡的，在規(guī)定種類(lèi)之外的大病患者，即不能享受這一待遇，有失公平。太倉(cāng)模式，對(duì)患者的保障性更高，制度設(shè)計(jì)更為科學(xué)?！鄙虾Ｊ袆趧?dòng)和社會(huì)保障學(xué)會(huì)青年學(xué)者委員會(huì)副主任、上海交通大學(xué)國(guó)際與公共事務(wù)學(xué)院教師張錄法對(duì)時(shí)代周報(bào)表示。
在2011年醫(yī)保基金使用年度，太倉(cāng)籌集了2168萬(wàn)元用于大病再保險(xiǎn)，僅僅動(dòng)用了醫(yī)保累計(jì)結(jié)余資金的3%，卻基本實(shí)現(xiàn)了大病全覆蓋，不同程度地惠及大病患者2604人，大病住院結(jié)報(bào)比例平均提高了8.27%；對(duì)于住院醫(yī)療總費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元的重大疾病患者，實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)80%以上。
患有家族遺傳性糖尿病的太倉(cāng)人倪增福、倪增祿兄弟倆，即因此受益。41歲的倪增福病情已很?chē)?yán)重，為治療眼疾并發(fā)癥，去年已動(dòng)過(guò)兩次手術(shù)，一年內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)就花了20多萬(wàn)，倪增祿病情稍輕，一年內(nèi)也花了5萬(wàn)多元。經(jīng)過(guò)大病保險(xiǎn)“二次報(bào)銷(xiāo)后”，兄弟倆都只需自付約15%的醫(yī)藥費(fèi)，倪增福付3萬(wàn)余元，倪增祿只需自付1萬(wàn)多元?！爸?，我父親和叔父因糖尿病去世時(shí)，家里光醫(yī)藥費(fèi)就欠下了20多萬(wàn)元的債務(wù)。要是沒(méi)有大病醫(yī)保，我去年要自付10多萬(wàn)元醫(yī)藥費(fèi)?，F(xiàn)在心定了許多，應(yīng)該再不會(huì)像以前那樣欠下一屁股債?！蹦咴龈?duì)時(shí)代周報(bào)表示。
太倉(cāng)人民醫(yī)院的朱蘭醫(yī)生也告訴時(shí)代周報(bào)：“現(xiàn)在看病的人比以前要多了，用藥量也增加不少，不像以前不太敢看病?！?br>
可能再現(xiàn)“制度碎片”頑疾
參照太倉(cāng)經(jīng)驗(yàn)，《意見(jiàn)》提出，以避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付比例將不低于50%，并將按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，即醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。
數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)二三線(xiàn)城市的基本醫(yī)保基金結(jié)余量巨大，截至2011年末累計(jì)結(jié)余6180億元。巨大的結(jié)余使得太倉(cāng)模式的復(fù)制成為可能，醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余將成為購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的主力。據(jù)了解，醞釀中的全國(guó)大病醫(yī)保方案，則規(guī)定以基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的一定比例來(lái)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)。此舉顯然是為了照顧部分無(wú)醫(yī)療基金結(jié)余的地區(qū)，使得大病保險(xiǎn)“全覆蓋”。
“醫(yī)?；鹫绽聿粦?yīng)該有大量結(jié)余，大量結(jié)余說(shuō)明醫(yī)保的一些參數(shù)設(shè)計(jì)不合理。但各地政府可能害怕不夠用，都冀望有所剩余?，F(xiàn)在既有結(jié)余，在保基本之外，作出進(jìn)一步的探索，這還是有意義的?！鄙缈圃荷鐣?huì)政策研究中心主任楊團(tuán)告訴時(shí)代周報(bào)。
按國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的想法，原則上大病醫(yī)保實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌。相比目前基本醫(yī)保的縣級(jí)統(tǒng)籌現(xiàn)狀，層次已有所提升。但即便如此，楊團(tuán)認(rèn)為，大病保險(xiǎn)仍會(huì)再現(xiàn)“制度碎片”頑疾?！爸贫群茈y統(tǒng)一，各省之間相互不一致，難以對(duì)接。各個(gè)地方籌資水平不一樣，保障水平也有高低，會(huì)出現(xiàn)新的不平衡。在現(xiàn)有的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合等醫(yī)療保險(xiǎn)之外，又派生出大病保險(xiǎn)，這些制度的接口也會(huì)滋生問(wèn)題。將來(lái)到底怎樣還是未知數(shù)，所以，這個(gè)制度可以說(shuō)是喜憂(yōu)參半?！?br>
“政府主導(dǎo)的大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，具有公共性，還是要提高統(tǒng)籌層次，力求待遇趨同?！睏顖F(tuán)表示。
而太倉(cāng)模式中，職工和城鄉(xiāng)居民享受同樣保障待遇，還是讓楊團(tuán)看到了制度一體化的努力?！斑@可以被視作是由較低水平的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合向較高水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保過(guò)渡的一種形式。是不是能讓城鄉(xiāng)居民保費(fèi)略為提高，城鎮(zhèn)職工保費(fèi)略為降低，向管理中要效益，達(dá)到同等的保障水平？這是很精細(xì)的操作，要靠各方的配合，按規(guī)矩辦事，才有可能做到?！?br>
商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)搶先布局
大病保險(xiǎn)在全國(guó)范圍內(nèi)交由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的“聯(lián)姻”，在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，無(wú)疑也是“雙贏”舉措。引進(jìn)市場(chǎng)化的醫(yī)保管理，會(huì)提高效率，抑制醫(yī)院的過(guò)度醫(yī)療，而對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)來(lái)說(shuō)，首次獲得全國(guó)范圍內(nèi)的專(zhuān)項(xiàng)醫(yī)保經(jīng)辦權(quán)，無(wú)疑也是長(zhǎng)期利好。
“商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，應(yīng)該是未來(lái)的發(fā)展方向。目前，我國(guó)基本醫(yī)保的管理水平和效率都比較低，在這方面便凸顯商業(yè)保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。而且，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行招標(biāo)，勝者奪標(biāo)，也可形成競(jìng)爭(zhēng)?！睆堜浄ǚQ(chēng)。
中國(guó)人保健康蘇州中心支公司在招標(biāo)中勝出，承辦太倉(cāng)的大病再保險(xiǎn)項(xiàng)目后，即成立了與太倉(cāng)市人社局保險(xiǎn)基金結(jié)算中心大病醫(yī)保聯(lián)合辦公室，聘請(qǐng)了8人團(tuán)隊(duì)，宣講政策，核實(shí)病人的真實(shí)性，定期還要聘請(qǐng)醫(yī)療專(zhuān)業(yè)委員會(huì)對(duì)醫(yī)院的病例、處方進(jìn)行抽查，防止過(guò)度治療，控制醫(yī)療費(fèi)用。凡此種種，都是基本醫(yī)保目前的管理“短板”。
在社科院社會(huì)政策研究中心秘書(shū)長(zhǎng)唐鈞看來(lái)，引進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)還有另一重優(yōu)勢(shì)?！氨ｋU(xiǎn)參加的人越多，參保者受益便越大。商業(yè)保險(xiǎn)可以突破行政區(qū)劃，把若干個(gè)地方歸到同一個(gè)保險(xiǎn)‘池子’里，擴(kuò)大保險(xiǎn)功能。如果由政府自己做保險(xiǎn)，肯定會(huì)受到行政區(qū)劃的限制?！?br>
而對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，目前承接大病保險(xiǎn)只是“保本微利”，太倉(cāng)市社保部門(mén)只允許保險(xiǎn)公司有4.5%左右的成本，收益不超過(guò)5%，但多位業(yè)內(nèi)人士都表示：看中的是商業(yè)健康保險(xiǎn)這一全新的高壁壘業(yè)務(wù)，醫(yī)保委托管理業(yè)務(wù)有利于商業(yè)保險(xiǎn)公司高度融入現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生體系，搶占商業(yè)健康險(xiǎn)的先機(jī)。
實(shí)際上，我國(guó)的商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在1998年即已起步，但這種商業(yè)保險(xiǎn)的投保人群主要是高收入群體，規(guī)模也極為有限。截至2010年，我國(guó)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的覆蓋人群僅占基本醫(yī)療保險(xiǎn)人群的6.3%，保費(fèi)收入占衛(wèi)生總費(fèi)用的融資比例僅為0.6%，占個(gè)人衛(wèi)生費(fèi)用支出的融資比例僅為1.4%，遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家的水平。
“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的控制更嚴(yán)，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)說(shuō)，沒(méi)多少空間。因此，商業(yè)保險(xiǎn)公司都希望撬動(dòng)市場(chǎng)，先入為主。哪怕虧幾年，如果基本醫(yī)保對(duì)市場(chǎng)逐步放開(kāi)，肯定是先入者得利。商業(yè)保險(xiǎn)公司現(xiàn)在主要是為了布局，并且，得到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保者信息，也是很有吸引力的?！睆堜浄ㄕJ(rèn)為。
事實(shí)上，人保健康江蘇分公司就在一份公開(kāi)匯報(bào)材料中稱(chēng)，需要在經(jīng)辦環(huán)節(jié)和定點(diǎn)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)等方面，“加強(qiáng)向醫(yī)保的滲透”。不難想象，隨著商保機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的普遍化和長(zhǎng)期化，其醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管能力將不斷提升，有可能會(huì)對(duì)分散化、行政化的政府醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)產(chǎn)生巨大沖擊。這對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，也許也不是件壞事。
標(biāo)簽： 醫(yī)保
