云南省人力資源和社會保障廳關于完善

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議

管理的實施意見

各州、市人力資源和社會保障局：

根據(jù)《國務院關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》（國發(fā)〔2015〕57號）及《人力資源社會保障部關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理的指導意見》（人社部發(fā)〔2015〕98號）的要求，結合云南省實際，現(xiàn)就取消“基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查”和“基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查”兩項非行政許可項目，完善基本醫(yī)療保險協(xié)議管理制定本實施意見，請各地遵照執(zhí)行。

一、目標任務和基本要求

按照國務院要求，全省各州市從2016年起要全部取消社會保險行政部門對醫(yī)療機構和零售藥店實施的醫(yī)療保險定點資格審查項目。轉變行政管理方式，實行定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭，努力營造公開透明的醫(yī)藥服務環(huán)境。要及時轉變工作重點，從重準入轉向重管理，著重加強事中監(jiān)管，通過服務協(xié)議明確經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)療保險基金管理和醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。要進一步簡化辦事程序，優(yōu)化工作流程，提升服務質量。向社會公開申請醫(yī)藥機構協(xié)議定點的條件、流程、規(guī)則、結果等。引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣喾絽⑴c的評估和談判機制，建立溝通協(xié)商和激勵約束機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。

二、規(guī)范定點規(guī)則

（一）成立工作領導小組。各統(tǒng)籌區(qū)人力資源社會保障部門應成立定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作領導小組（以下簡稱領導小組），由分管廳（局）領導任組長，成員由醫(yī)療保險業(yè)務行政部門及經(jīng)辦機構、相關部門負責人組成，紀檢監(jiān)察部門全程參與監(jiān)督。領導小組負責定點醫(yī)藥機構準入和退出等重大事項的集體研究。領導小組辦公室設在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，負責受理醫(yī)藥機構申請、組織準入退出評估、按規(guī)定召集領導小組會議及執(zhí)行領導小組交辦的其它事項。

（二）醫(yī)藥機構申請簽約應具備的條件。各州市人力資源社會保障部門要及時制定和公開醫(yī)藥機構應具備的條件。有關條件要體現(xiàn)基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，內容包含為醫(yī)藥機構的服務能力、內部管理、財務管理、信息系統(tǒng)等。

各統(tǒng)籌區(qū)應結合當?shù)貙嶋H，細化醫(yī)藥機構應具備的基本條件，引入量化評估指標，科學合理地確定量化條件的具體分值，向社會公布簽約應達到的總分值要求，采取申請醫(yī)藥機構自評與經(jīng)辦機構復核相結合的方式。

各統(tǒng)籌區(qū)應對已簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構按照簽約應具備的條件進行動態(tài)復核，未達條件的要求限期整改，整改后仍達不到要求的應解除服務協(xié)議。

（三）自愿申請。依法注冊成立的各類性質的醫(yī)藥機構均可根據(jù)公布的簽約條件，自愿向統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構提出申請成為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構，并主動配合做好經(jīng)辦機構組織的相關評估工作。

（四）第三方評估。各統(tǒng)籌區(qū)人力資源社會保障部門要制定醫(yī)藥機構評估規(guī)則和程序，成立醫(yī)療保險專家咨詢委員會作為第三方開展評估工作，保證程序公開透明，結果公正合理。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可以探索建立社會中介機構參與評估的機制。

專家咨詢委員會專家?guī)煊舍t(yī)療保險和醫(yī)藥衛(wèi)生領域專家、行業(yè)協(xié)會以及參保人員代表組成。評估時，從專家?guī)熘邪匆欢ū壤_、隨機抽取評估專家，采取書面評估、實地評估、網(wǎng)絡評估等方式開展評估，量化賦分，向社會公布評估結果，作為經(jīng)辦機構選擇簽約對象的重要參考。

（五）協(xié)商簽約。各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構根據(jù)評估結果，與醫(yī)藥機構平等溝通、協(xié)商談判，根據(jù)“公平、公正、公開”的原則，鼓勵醫(yī)藥機構在質量、價格、費用等方面進行競爭，選擇出服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂協(xié)議。自申請、評估到完成簽約的時限，原則上不超過60個工作日。特殊情況需延長時限的，需經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)人社部門批準。經(jīng)辦機構每次協(xié)議的簽訂、解除工作結束30日內，應將簽訂或解除協(xié)議情況向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。

定點醫(yī)藥機構的名稱、所有制性質、法定代表人(負責人)、經(jīng)營范圍、經(jīng)營地址等發(fā)生變更的，變更后應在30日內向經(jīng)辦機構履行變更協(xié)議手續(xù)。必要時，經(jīng)辦機構可以委托專家咨詢委員會對其變更后的履約能力進行評估，協(xié)議變更后經(jīng)辦機構應在30日內向統(tǒng)籌地區(qū)人社部門備案。

服務協(xié)議期滿前30日內，具備履約能力，且愿意續(xù)簽服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構，應當在規(guī)定時限內向經(jīng)辦機構提出續(xù)簽服務協(xié)議申請。定點醫(yī)療機構中，未納入定點范圍的承包科室、掛靠（或合作）單位、分支或下屬機構等，不納入定點服務協(xié)議管理。

（六）退出機制。對已簽約的定點醫(yī)藥機構，經(jīng)辦機構要密切跟蹤, 對履約能力至少每3年進行一次動態(tài)評估，避免“一評定終生”。發(fā)現(xiàn)履約能力變化的，要及時調整。要建立常態(tài)化的解約退出機制，在醫(yī)療保險服務協(xié)議中明確違規(guī)違法行為的處理規(guī)則。對涉及欺詐行為的，要及時終止服務協(xié)議。違規(guī)違法終止服務協(xié)議的醫(yī)藥機構，二年內不得再次申請醫(yī)療保險定點簽約。

三、完善服務協(xié)議

（一）規(guī)范協(xié)議內容。服務協(xié)議應包括服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理、解除服務協(xié)議情形等基本內容；要適應預算管理、付費方式改革、醫(yī)藥價格改革、醫(yī)保醫(yī)療行為監(jiān)管、異地就醫(yī)結算等政策和管理要求，進一步細化總額控制指標、付費方式、付費標準、費用審核、藥品和診療項目以及醫(yī)用材料管理、監(jiān)督檢查、醫(yī)保醫(yī)生管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標準等方面的內容。并根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理的需要及時補充完善。

服務協(xié)議內容由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責擬定，要廣泛征求醫(yī)藥機構的意見，由法規(guī)部門和醫(yī)療保險行政部門分別對其合法性和合規(guī)性進行審核，發(fā)現(xiàn)服務協(xié)議不符合醫(yī)療保險政策規(guī)定和相關法律規(guī)范的，應當要求經(jīng)辦機構改正。

（二）探索協(xié)議動態(tài)管理。有條件的統(tǒng)籌區(qū)可以通過長期協(xié)議與短期協(xié)議相結合的辦法探索動態(tài)協(xié)議管理。經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構雙方的基本權益和義務，購買的醫(yī)療、藥品服務范圍等可在長期協(xié)議中約定；醫(yī)藥機構一段時期（如年、季度、月）提供的服務量、付費方式、付費辦法和標準、考核指標以及其他管理要求等可在短期協(xié)議中明確。

四、強化監(jiān)督管理

（一）嚴格履行服務協(xié)議。經(jīng)辦機構和醫(yī)藥機構要嚴格遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議。對違反服務協(xié)議約定的，應當按照協(xié)議追究違約方責任。協(xié)議履行過程中出現(xiàn)爭議的，協(xié)議雙方均可提交領導小組協(xié)調解決。

（二）加強行政監(jiān)督。社會保險行政部門根據(jù)《社會保險法》、《云南省醫(yī)療保險反欺詐管理辦法》等相關法律法規(guī)，適時開展監(jiān)督檢查，通過調查、抽查等多種方式對經(jīng)辦機構和協(xié)議管理的醫(yī)藥機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)、履行服務協(xié)議情況以及各項政策落實情況進行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應提出整改意見，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門職責的，移交其他相關政府職能部門依法處理。涉嫌觸發(fā)刑法的，移交司法部門進行處理。

（三）創(chuàng)新監(jiān)管方式。拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，探索通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監(jiān)督員、媒體監(jiān)督等方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督，暢通投訴渠道，落實舉報獎勵政策，發(fā)現(xiàn)問題要及時跟進，妥善處理。

（四）提升信息系統(tǒng)管理水平。全面升級醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，逐步實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)與醫(yī)療保險信息系統(tǒng)無縫對接，實時上傳醫(yī)藥費用，實現(xiàn)醫(yī)療保險數(shù)據(jù)縱向整合、橫向應用，將事后監(jiān)督改進為事中、事前監(jiān)管。全面推行醫(yī)療保險智能審核管理，提高審核效力，有效控制不合理費用的支出。

（五）建立全省統(tǒng)一的公示制度。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門每年3月底前，應將定點醫(yī)藥機構名稱、地址、聯(lián)系電話等信息報省級人社部門備案，并在省和市（州）人社部門門戶網(wǎng)站予以統(tǒng)一公示，便于社會查詢和監(jiān)督。對違反醫(yī)療保險法律政策規(guī)定，情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構及其相關人員，經(jīng)辦機構要報人社部門及時予以公開曝光。

五、加強組織領導

（一）統(tǒng)一思想，提高認識。各統(tǒng)籌區(qū)人力資源社會保障部門要統(tǒng)一思想、提高認識，及時成立定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作領導小組加強組織領導，堅決貫徹國務院、人力資源社會保障部和省政府有關要求，取消定點醫(yī)藥機構行政審批項目，轉變行政管理方式，完善協(xié)議管理。

（二）明確職責，加強協(xié)調。取消行政審批項目后，定點醫(yī)藥機構的評估、簽約和管理政策的制定、由市（州）人社部門負責，服務協(xié)議由醫(yī)藥機構與所在地經(jīng)辦機構簽訂。統(tǒng)籌地區(qū)人社部門和經(jīng)辦機構要加強與相關部門的協(xié)調合作，促進各級各類醫(yī)藥機構依法為參保人員提供必要、合理的基本醫(yī)療服務，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)療保險基金使用效率。

（三）抓好落實工作。各統(tǒng)籌地區(qū)人社部門要按照本實施意見要求，及時制定實施方案，完善相關協(xié)議管理的具體政策，并做好政策銜接和落實，確保定點醫(yī)藥機構日常服務和參保患者的正常就醫(yī)購藥秩序。改革過程中要注意做好政策宣傳解釋，合理引導參保人和醫(yī)藥機構預期。各統(tǒng)籌地區(qū)實施方案應在2016年3月31日前報省人力資源和社會保障廳備案。

同時，各地也要參照本實施意見精神，對工傷保險和生育保險醫(yī)藥服務機構的管理辦法進行完善。

各地在取消兩定審批后，以往文件中關于兩定資格審批的規(guī)定不再執(zhí)行，原統(tǒng)一制作的證書及標牌不再使用，協(xié)議定點醫(yī)藥機構的標識由各統(tǒng)籌區(qū)自行確定。工作推進中遇有重大問題，要及時向省人力資源和社會保障廳報告。

             云南省人力資源和社會保障廳

      2016年2月18日