關(guān)于明確市區(qū)基本醫(yī)療保險分級診療有關(guān)政策的通知
泰人社發(fā)【2015】410號

區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)計委，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為認(rèn)真貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見>的通知》（蘇醫(yī)改發(fā)【2015】4號）精神，積極推進(jìn)市區(qū)分級診療工作，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險分級診療有關(guān)政策明確如下：

一、住院醫(yī)療費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員在我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，住院醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心400元，二級醫(yī)院600元，三級醫(yī)院800元，轉(zhuǎn)外1100元。

住院合理醫(yī)療費(fèi)用超過住院起付標(biāo)準(zhǔn)至1.5萬元（含1.5萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由統(tǒng)籌基金報銷93%；二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷91%；1.5萬元以上至6萬元（含6萬元）的部分，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由統(tǒng)籌基金報銷96%，二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷95%。轉(zhuǎn)泰州市以外指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的統(tǒng)一報銷88%。退休（職）人員報銷比例在上述標(biāo)準(zhǔn)上提高2%。惡性腫瘤患者自付比例減半執(zhí)行。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，在首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心住院治療起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行，轉(zhuǎn)院到二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，按轉(zhuǎn)院后規(guī)定自付起付標(biāo)準(zhǔn)。參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院合理醫(yī)療費(fèi)用6萬元內(nèi)結(jié)付規(guī)定為：一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心報銷80%，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷70%，三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷68%。參保居民發(fā)生符合醫(yī)療保險管理規(guī)定的6萬元以上、20萬元以下的住院費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金結(jié)報68%。同時，實(shí)行指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用68%的基本報銷比例。

經(jīng)轉(zhuǎn)診審核同意，患特殊?？?strong style=''>疾病的參保人員到非定點(diǎn)外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的報銷60%。

二、門診統(tǒng)籌費(fèi)用報銷標(biāo)準(zhǔn)

參加門診統(tǒng)籌的職工、居民（不含學(xué)生）可就近選擇一家醫(yī)保定點(diǎn)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為自己的門診醫(yī)療約定醫(yī)院（一年一定）。在基層約定醫(yī)院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診費(fèi)用，每次起付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為30元（參保人員連續(xù)合理治療至痊愈未有間斷為一次，一般不超過7天），超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分報銷50%，在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)最高支付不超過500元。一個結(jié)算年度內(nèi)，市區(qū)參保學(xué)生（兒童）在市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用累計500元以上部分由門診補(bǔ)助資金補(bǔ)償50%，年最高補(bǔ)助額不超過200元。職工在二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的普通門診費(fèi)用由個人醫(yī)保賬戶支出。

三、擴(kuò)大門診慢性病實(shí)時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

市區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險慢性病種實(shí)時結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)大至市區(qū)公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。慢性病種范圍及執(zhí)行的報銷標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄范圍按原規(guī)定不變。

四、雙向轉(zhuǎn)診規(guī)定

參保人員因病情需要并經(jīng)首診定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）同意轉(zhuǎn)診至上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計算并只需補(bǔ)足起付標(biāo)準(zhǔn)；參保人員經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)（居民為首診定點(diǎn)）一級公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）繼續(xù)康復(fù)治療的（限48小時內(nèi)），其醫(yī)保內(nèi)住院費(fèi)用累加計算并不再支付起付標(biāo)準(zhǔn)。

五、試行單病種結(jié)算

在一級公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含公立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）對闌尾炎、痔瘡、子宮肌瘤等三病種實(shí)施單病種結(jié)算管理。單病種的醫(yī)療費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)以二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)，在二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上下浮25%，三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二級甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上上浮15%。病種結(jié)算管理辦法按照泰人社發(fā)【2015】236號文件執(zhí)行。

本通知從2016年1月1日起執(zhí)行。

                     
                         泰州市人力資源和社會保障局
                         泰州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
                               2015年11月27日