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天津城鄉(xiāng)居民大病保險制度實施一年運行良好
2016-11-25 08:00:15
無憂保
天津市2014年7月1日啟動實施了《天津市城鄉(xiāng)居民大病保險辦法》，參加本市居民基本醫(yī)療保險的人員，其患病住院（含門診特定疾?。┲委煱l(fā)生的醫(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，在政策范圍內年度累計個人負擔金額超過上一年度本市居民人均可支配收入的，超過的部分納入城鄉(xiāng)居民大病保險保障范圍。重點保障參保人員擔負的高額醫(yī)療費用，防止因病致貧。制度運行一年來，全市3.41萬人通過大病保險報銷醫(yī)療費用，支出資金1.43億元，其中報銷金額超過萬元的有6500余人，最高報銷達到17萬元，發(fā)揮了兜底保障作用。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度主要有五個特點：
一是制度全覆蓋。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度從建立之初即實行全市統(tǒng)籌，凡是參加居民基本醫(yī)療保險的人員，尤其是廣大農村居民和學生兒童，直接納入大病保障，目前，保障人數(shù)達到520萬人。
二是個人不繳費。本市城鄉(xiāng)居民大病保險資金從居民基本醫(yī)療保險基金中籌集，個人不繳費。2014年度人均籌資標準為30元，按照參保520萬人計算，年籌資規(guī)模1.56億元。2015年度根據(jù)實際運行情況適當調整。
三是待遇標準累加報銷。本市城鄉(xiāng)居民大病保險待遇按照“分段計算、累加給付”的原則確定，報銷比例達到50%以上。具體待遇標準是：參保人員住院（含門診特定疾?。┲委煟?a href="http://www.beihaihotel.net/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保政策范圍內個人負擔醫(yī)療費用，起付標準為2萬元，最高支付限額為30萬元，報銷比例分為三段，2萬元至10萬元（含）之間報銷50%、10萬元至20萬元（含）之間報銷60%、20萬元至30萬元（含）之間報銷70%。另外，對于經基本醫(yī)保、大病保險報銷后，個人實際醫(yī)療費用負擔仍然較重的，還可以由承保商業(yè)保險公司根據(jù)實際情況按季度實施一次性特殊幫助。
四是制度銜接、聯(lián)網(wǎng)結算。本市城鄉(xiāng)居民大病保險制度建立實施后，與基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相互銜接。參保人員發(fā)生大病保險醫(yī)療費用的，個人只需承擔應由本人負擔的費用，其余費用由大病保險資金與醫(yī)療機構直接結算。對納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助范圍的民政優(yōu)撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體人員，依次按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助的順序結算醫(yī)療費用，并通過信息化手段實現(xiàn)“一站式”聯(lián)網(wǎng)報銷結算，既不需要二次報銷，也不需要個人墊付。
五是政府主導，商業(yè)運作。本市大病保險通過政府公開招標購買形式，委托中國人壽、人保健康、光大永明、陽光人壽四家商業(yè)保險公司經辦。由承保保險公司獨立核算，自負盈虧，保險公司年度盈虧率控制目標原則上按5%執(zhí)行。盈余率在5%以內的部分由承保保險公司留用，高于5%的部分全部返還醫(yī)保基金；虧損率低于5%的部分全部由承保保險公司承擔，高于5%低于10%的部分由醫(yī)保基金按照50%的比例分擔，高于10%的部分全部由承保公司承擔。同時，本市建立了大病保險制度監(jiān)督管理機制和信息公開、投訴受理等渠道，并納入醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)，確保基金安全。
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