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資金從何而來(lái)
根據(jù)六部委的指導(dǎo)意見，在基本醫(yī)保(含城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合)基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在提高籌資時(shí)統(tǒng)籌解決資金來(lái)源。
從基本醫(yī)保盤子中“挖一塊”辦大病保險(xiǎn)，會(huì)否降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平？而且從醫(yī)保經(jīng)費(fèi)實(shí)際使用情況看，目前我國(guó)大概10%的病人花費(fèi)75%的醫(yī)療費(fèi)用，加入大病保險(xiǎn)后，少數(shù)大病患者對(duì)醫(yī)?；鸬暮馁M(fèi)會(huì)更大，對(duì)于其他參保人是否意味著新的不公平？與會(huì)一些專家和醫(yī)保部門的管理者有此擔(dān)心，甚至有人認(rèn)為，在我國(guó)的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，大病醫(yī)保類似于奢侈品。然而更多學(xué)者表示，無(wú)論大病小病，都應(yīng)是基本醫(yī)保的一部分，醫(yī)保從本質(zhì)而言是一種社會(huì)共濟(jì)，取多余而補(bǔ)不足，是一個(gè)發(fā)達(dá)社會(huì)資源分配之必然。
中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南說，雖然從一個(gè)時(shí)間點(diǎn)上看，大病患者占用了較多的醫(yī)保資源，但每一個(gè)人一生中都有可能生大病，建立大病醫(yī)保才是真正的“機(jī)會(huì)公平”。上海社會(huì)科學(xué)院人口與社會(huì)發(fā)展研究所研究員胡蘇云說，醫(yī)療保險(xiǎn)主要的目的是降低生病以后可能帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)，從這個(gè)性質(zhì)來(lái)說，保大病比保小病更重要。
還有觀點(diǎn)認(rèn)為，大病保障資金應(yīng)由政府全部承擔(dān)，與會(huì)者認(rèn)為這并不符合國(guó)情國(guó)力，大病醫(yī)保資金籌集應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持個(gè)人、企業(yè)、政府分擔(dān)的多元渠道，并盡可能擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍，城保、居保、新農(nóng)合三種保險(xiǎn)制度融合。當(dāng)然，個(gè)人繳費(fèi)不能太高，不然可能發(fā)生個(gè)人平時(shí)不交費(fèi)，到了生大病時(shí)才參保的“逆向選擇”，對(duì)連續(xù)參保者而言不公平。
資金用在哪里
近年來(lái)，醫(yī)保費(fèi)用大幅增長(zhǎng)，管理部門不得不推出多種舉措加以控制。大病醫(yī)保建立后也可能面臨類似問題。
如何合理控制，防止過度醫(yī)療和浪費(fèi)？首先要界定大病醫(yī)保的范圍。有人建議，可試行大病保險(xiǎn)的“太倉(cāng)模式”，根據(jù)病人支付費(fèi)用來(lái)界定大病。江蘇省太倉(cāng)市醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算中心主任錢瑛琦介紹，太倉(cāng)城保參保人一年出50元、居保和新農(nóng)合參保人出30元，建起大病保險(xiǎn)基金。生病后如個(gè)人自負(fù)部分超過1萬(wàn)元就能享受大病醫(yī)保保險(xiǎn)，且上不封頂。也就是說，不管總費(fèi)用是六七萬(wàn)還是四五十萬(wàn)元，自己付的費(fèi)用都控制在兩萬(wàn)到四五萬(wàn)之間，一般家庭可以承受。與會(huì)專家則更多傾向于更科學(xué)地界定大病。衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所醫(yī)療安全與風(fēng)險(xiǎn)管理中心孫紐云說，要從保險(xiǎn)意義上界定什么是大病，定性定量，保證有限的資金用在最需要的人身上?！氨热缫恍┖币姴?，是否可以包括在大病范圍之內(nèi)，這是要充分考慮的問題?！?br>
推行大病保險(xiǎn)必須強(qiáng)調(diào)技術(shù)規(guī)范，否則可能誘導(dǎo)過度醫(yī)療。一些來(lái)自基層醫(yī)院第一線的醫(yī)務(wù)工作者坦言，目前有些腫瘤如胰腺癌等，到了終末期治療效果極差，耗費(fèi)大量的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)。應(yīng)當(dāng)在大病醫(yī)保制度設(shè)計(jì)時(shí)，就充分運(yùn)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原理考量成本與效益。本市醫(yī)保管理部門也表示，當(dāng)前市民醫(yī)療負(fù)擔(dān)中自費(fèi)藥品、耗材占比很高，但同時(shí)存在嚴(yán)重的過度治療傾向。錢瑛琦說，在“太倉(cāng)模式”中，為了保障病人需求，報(bào)銷范圍突破了基本醫(yī)保的目錄范圍，但對(duì)那些顯然是“特殊消費(fèi)”的不予報(bào)銷。如特需病房費(fèi)用一天數(shù)百元至上千元，只能按照基本醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷35元；用進(jìn)口支架一個(gè)9萬(wàn)元，也只能按照國(guó)產(chǎn)支架標(biāo)準(zhǔn)，最多報(bào)銷3萬(wàn)元。
“沒有預(yù)防為主，大病問題不可能真正解決?！鄙虾＝煌ù髮W(xué)安泰管理學(xué)院黃丞說。醫(yī)保制度應(yīng)是一個(gè)“指揮棒”，讓少生病、盡量不生大病的參保者得到更大益處。胡蘇云說，大病報(bào)銷比例不宜比普通疾病高，從而體現(xiàn)“指揮棒”作用，從小病抓起，防微杜漸。
資金由誰(shuí)來(lái)管
六部委的指導(dǎo)意見指出，引進(jìn)專業(yè)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保管理。
當(dāng)前，基本醫(yī)保都由政府部門經(jīng)辦，雖然能發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)資源能力強(qiáng)的特點(diǎn)，但不可否認(rèn)，因?yàn)閷I(yè)人士不足，在監(jiān)管醫(yī)保經(jīng)費(fèi)運(yùn)行方面顯得力不從心，多采取“粗放式”。而在不少國(guó)家，醫(yī)保由多家社會(huì)機(jī)構(gòu)舉辦，參保者可以自由選擇，促進(jìn)各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)良性競(jìng)爭(zhēng)。與會(huì)人士更尖銳提出，只允許政府辦社保和醫(yī)保，好比銀行拒絕民間資本，認(rèn)為“只有公辦的食堂才能做好老百姓的餐飲”，很不合理。
專家認(rèn)為，“太倉(cāng)模式”證明了商業(yè)機(jī)構(gòu)參加大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。在大病醫(yī)保的定點(diǎn)醫(yī)院中，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員參與保險(xiǎn)基金管理，因?yàn)閷I(yè)化水平高，對(duì)總額與自費(fèi)的控制監(jiān)管效果，都比過去單由政府部門管理更好。
專家同時(shí)強(qiáng)調(diào)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持低贏利原則。胡蘇云說，專業(yè)的保險(xiǎn)公司介入有利于形成醫(yī)療保險(xiǎn)真正的 “管辦分開”格局，但也要防止副作用。如果制度設(shè)計(jì)不當(dāng)，由于重大災(zāi)難性疾病多在大醫(yī)院治療，新增的大病醫(yī)?？赡苤拼筢t(yī)院的擴(kuò)張，“老百姓看病難和看病貴沒有改變，只是多了保險(xiǎn)公司從中分得一杯羹。”
標(biāo)簽： 醫(yī)保
