一、為何要對(duì)我市醫(yī)保政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整？

自2001年我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)以來，現(xiàn)已建立起覆蓋全民、城鄉(xiāng)一體化、多層次醫(yī)療保障體系，參保人員醫(yī)療待遇得到明顯提高，為減輕廣大群眾醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)發(fā)揮了積極作用。但近些年來由于受人口老齡化、退休人員逐年增加、贍養(yǎng)系數(shù)偏高；參保人員醫(yī)療需求增長(zhǎng)、待遇水平提高后節(jié)約意識(shí)下降；醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和醫(yī)技水平提升、醫(yī)療費(fèi)用上漲過快，主動(dòng)控費(fèi)意識(shí)不強(qiáng)加之為應(yīng)對(duì)金融危機(jī)降低企業(yè)參保繳費(fèi)費(fèi)率致基金收入減少等多種因素疊加作用，導(dǎo)致職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金連續(xù)幾年出現(xiàn)當(dāng)年收不抵支。為保障參保人員醫(yī)療待遇不降低，我市已連續(xù)三年使用醫(yī)保基金歷年滾存結(jié)余和上級(jí)補(bǔ)貼資金彌補(bǔ)了部分當(dāng)期超支?，F(xiàn)我市醫(yī)保基金歷年滾存結(jié)余已進(jìn)入警戒線，難以維系基金的收支平衡，為保障參保人員的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)“以收定支，收支平衡”的原則，結(jié)合新醫(yī)改的相關(guān)要求，有必要對(duì)我市現(xiàn)行醫(yī)保政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

二、政策調(diào)整的基本原則是什么？

政策調(diào)整遵循以下三個(gè)原則：一是以政策適度微調(diào)為主，保持制度構(gòu)架相對(duì)穩(wěn)定；二是以醫(yī)療保險(xiǎn)基金穩(wěn)定運(yùn)行為前提，適當(dāng)調(diào)整費(fèi)用結(jié)算范圍和結(jié)算方式；三是以加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店管理，增強(qiáng)參保人員節(jié)約意識(shí)，減少基金浪費(fèi)為目的，提高醫(yī)保基金使用效率。

三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了哪些調(diào)整？

本次政策調(diào)整包括以下幾個(gè)方面：

（一）提高部分參保居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)省、部醫(yī)保有關(guān)政策規(guī)定，在各級(jí)財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)提高的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保待遇水平。將部分居民個(gè)人繳費(fèi)最低標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行的每人每年40元調(diào)整為50元。

（二）提高居民門診統(tǒng)籌待遇水平。

將普通門診統(tǒng)籌基金支付比例由現(xiàn)行40%提高到50%。年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌基金最高支付限額在現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加40元。

（三）提高部分門診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付限額。

將居民醫(yī)保部分門診規(guī)定病種年度基金支付最高限額標(biāo)準(zhǔn)由現(xiàn)行1500元提高到1800元-2500元。

（四）建立參保人員意外傷害住院保險(xiǎn)制度。

雖然我市參保人員發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事件住院治療費(fèi)用已納入醫(yī)保支付范圍，但按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》的相關(guān)要求，有必要建立參保人員意外傷害保險(xiǎn)制度以完善參保人員意外傷害管理?；鸷侠矸謸?dān)參保人員發(fā)生意外傷害事件的醫(yī)療費(fèi)用，保障參保人員意外傷害能得到正常治療。

（五）調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

我市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度2009年開始實(shí)施，有效地解決了患重大疾病的參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)，由于起補(bǔ)點(diǎn)過低，導(dǎo)致近年補(bǔ)充保險(xiǎn)基金出超。根據(jù)國(guó)家、省建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的相關(guān)要求，參保人員個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入以上的費(fèi)用，方可納入大病補(bǔ)助，大病保險(xiǎn)分段補(bǔ)償比例可設(shè)為30%到80%。結(jié)合我市2011年城市居民可支配收入27329元和農(nóng)村居民收純?nèi)?505元的實(shí)際，對(duì)我市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)和分段補(bǔ)償比例進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。我市企業(yè)職工和城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為1萬元，分段按補(bǔ)助比例為：起補(bǔ)標(biāo)準(zhǔn)以上至2萬元補(bǔ)助40%、2萬元以上至3萬元補(bǔ)助50%、3萬元以上至4萬元補(bǔ)助60%、4萬元以上至5萬元補(bǔ)助70%、5萬元以上補(bǔ)助80%，上不封頂。目前，我省起補(bǔ)點(diǎn)合肥為1.2萬元，蕪湖為2萬元；南京則為3萬元。

（六）恢復(fù)乙類藥品個(gè)人先付比例。

按照國(guó)家、省醫(yī)保政策規(guī)定，對(duì)于乙類藥品可根據(jù)基金承受能力，先設(shè)定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定給付。2002年我市根據(jù)基金收支情況暫時(shí)取消乙類藥品個(gè)人先付比例。取消個(gè)人先付比例后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)下降，乙類藥品的費(fèi)用大幅度攀升，也成為基金出超的原因之一。我省先后取消乙類藥品個(gè)人先付的城市（合肥、蕪湖等）已恢復(fù)了乙類藥品個(gè)人先自付?，F(xiàn)我省醫(yī)保16個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)有15個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)在執(zhí)行乙類藥品個(gè)人先比例政策，目前僅有我市未恢復(fù)乙類藥品個(gè)人先付比例?；謴?fù)乙類藥品個(gè)人先付比例符合國(guó)家政策規(guī)定，有利于控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員的費(fèi)用節(jié)約意識(shí)。我市乙類藥品恢復(fù)個(gè)人先付比例設(shè)定為10%，而合肥市和蕪湖市乙類藥品個(gè)人先付比例為10%-50%。

（七）恢復(fù)門診規(guī)定病種起付費(fèi)用。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行“以收定支、收支平衡”的原則，統(tǒng)籌基金以保住院和惡性腫瘤、尿毒癥和組織器官移植術(shù)后等門診大病為主。隨著普通門診規(guī)定病種患病人數(shù)大幅度增長(zhǎng)和個(gè)人負(fù)擔(dān)較輕，導(dǎo)致醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出快速增長(zhǎng)。為增加參保人員的節(jié)約意識(shí)，恢復(fù)門診規(guī)定病種起付費(fèi)用可以起到一定控費(fèi)作用，減少基金支出，提高基金使用效率。

（八）調(diào)整藥店購(gòu)藥費(fèi)用納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助限額。

自從2011年1月1日起對(duì)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行實(shí)時(shí)補(bǔ)助以來，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金支出大幅度攀升，尤其是普通門診藥店購(gòu)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)明顯，嚴(yán)重影響公補(bǔ)制度的正常運(yùn)行，有必要對(duì)藥店購(gòu)藥費(fèi)用享受公務(wù)員補(bǔ)助加以限制。